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Volumen 8: n.o 2, marzo de 2011
Citación sugerida para este artículo: Hoffman RM, Rhyne RL, Helitzer DL, Stone SN, Sussman AL, Bruggeman EE, et al. Obstáculos para la detección del cáncer colorrectal: perspectivas de médicos y de la población general, Nuevo México, 2006. Prev Chronic Dis 2011;8(2):A35. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/mar/10_0081_es.htm. Consulta: [fecha].
REVISADO POR EXPERTOS
Introducción
Las tasas de pruebas de detección de cáncer colorrectal (CCR) son bajas en
Nuevo México. Utilizamos encuestas estatales a médicos de atención primaria
y a la población general para caracterizar sus prácticas en la realización
de pruebas de detección de CCR y comparar sus percepciones acerca de los
obstáculos para la detección.
Métodos
En el 2006, realizamos una encuesta a 714 médicos de atención primaria en
Nuevo México sobre sus prácticas para la detección de CCR, creencias y
percepciones de los pacientes, prestadores de servicios médicos y obstáculos
del sistema. En el 2004, la encuesta del Sistema de Vigilancia de Factores
de Riesgo del Comportamiento (BRFSS) incluyó un módulo estatal específico
que preguntó a 3,355 participantes de 50 años de edad o más por qué no se
habían hecho nunca o recientemente una prueba de sangre oculta en heces
(FOBT) o
una endoscopia baja.
Resultados
Los 216 médicos (tasa de respuesta del 30%) reportaron que ofrecieron
pruebas de detección a un promedio del 80% de sus pacientes de riesgo normal
y calcularon que, en promedio, el 50% estaba al día con sus pruebas de
detección. Los encuestados atribuyeron la baja proporción en la realización
de estas pruebas principalmente a factores asociados a los pacientes
(vergüenza, miedo al dolor, carencia de seguro médico). Sin embargo, solo el
51% de los médicos que respondió utilizaba registros de control médico y
solo el 13% usaba expedientes médicos electrónicos para identificar a los
pacientes con fechas pendientes para realización de pruebas de detección de
CCR. La razón más frecuente que dieron los encuestados de la BRFSS de no
estar al día con sus pruebas de detección fue que sus médicos no se las
habían mencionado (45% de FOBT, 34% de endoscopias); otro factor que
atribuyeron para no hacerse las pruebas fue que eran asintomáticos (22% de
FOBT, 36% de endoscopias).
Conclusión
Los médicos y los adultos de la población general tienen perspectivas
marcadamente distintas sobre los obstáculos que hay para la detección de CCR.
Para aumentar la realización de pruebas de detección puede ser necesario
implementar sistemas de apoyo que ayuden a los médicos a identificar a los
pacientes con fecha pendiente para la realización de sus pruebas de
detección de CCR e intervenciones para educar a los pacientes sobre la
justificación de estas pruebas.
El cáncer colorrectal (CCR) es el cuarto cáncer que se diagnostica con más frecuencia en Nuevo México y la segunda causa de muerte por cáncer (1). En el 2009, se estima que 800 nuevos casos de CCR se diagnosticaron en Nuevo México y alrededor de 300 personas murieron por la enfermedad. Si bien la detección de CCR reduce la incidencia y la mortalidad de la enfermedad (2-4), se considera que solo poco más de la mitad de los adultos de Nuevo México de 50 años o más están al día con sus pruebas de detección (5). En consecuencia, menos de la mitad de los cánceres en Nuevo México se diagnostican en un estadio precoz, cuando su tratamiento es más eficaz (6).
La Iniciativa de Prevención Clínica de Nuevo México, una colaboración estatal entre empresas prestadoras de servicios médicos apoyada por el Departamento de Salud del estado y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (7), realiza actividades para mejorar la administración de servicios preventivos de importante repercusión (8) al dirigir sus esfuerzos a proveedores de atención médica primaria. Para orientar las intervenciones, el grupo de trabajo del CCR de la Iniciativa de Prevención Clínica decidió realizar una encuesta entre los médicos de atención primaria con el fin de identificar los obstáculos que perciben para la realización de pruebas de detección de CCR. El Departamento de Salud también había recogido recientemente información de la población sobre su percepción de los obstáculos para la detección a través de la encuesta del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS).
A pesar de que en las publicaciones científicas (9-14) se han identificado muchos obstáculos y factores que facilitan la detección de CCR, como los que se relacionan con los pacientes, los proveedores de atención médica, el sistema de salud y las políticas, pocas encuestas han podido comparar las respuestas contemporáneas de médicos y población general (15). Además, muchos estudios fueron realizados antes de que Medicare comenzara a reembolsar los gastos en colonoscopias exploratorias en el 2001 y de que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos (USPSTF) publicara en el 2002 directrices que recomiendan con mucho énfasis las pruebas de detección de CCR (16), las cuales afectaron considerablemente las prácticas en la realización de estas pruebas (5,17). Los resultados obtenidos en estados o regiones distintas no necesariamente se pueden aplicar a Nuevo México; la población neomexicana se hace pruebas de detección de CCR en menor proporción que el promedio nacional (54.8% frente a 57.3%) (5). Por otra parte, los datos nacionales muestran una disminución en la incidencia de CCR de 1997 al 2006 para ambos sexos y todos los grupos raciales o étnicos principales (18); no obstante, la incidencia en Nuevo México se ha mantenido invariable o ha aumentado en los hispanos y los indoamericanos (6). Nuevo México es el quinto estado más grande del país, pero ocupa el lugar 36 por cantidad de habitantes y, en comparación con la población nacional, tiene porcentajes significativamente mayores de hispanos (45 frente a 15%) e indoamericanos (10 frente a 1%) (19). Dadas las tendencias anómalas de Nuevo México en la incidencia de CCR y la diversidad de sus poblaciones minoritarias, el objetivo principal de nuestro estudio fue caracterizar de manera completa las prácticas reportadas por los proveedores de atención médica y los obstáculos a la realización de pruebas de detección de CCR. El segundo objetivo fue comparar las percepciones de los proveedores de atención médica con las de la población general.
Un equipo de expertos en contenido y metodología del Centro Oncológico de la Universidad de Nuevo México elaboró en el 2005 una encuesta para médicos de atención primaria. Algunos elementos fueron adaptados de la encuesta sobre los obstáculos a la detección de CCR diseñada por el Instituto Nacional del Cáncer (15). Examinamos la encuesta después de realizar una prueba piloto con una muestra de 5 médicos de atención primaria que evaluaron el contenido y la validez nominal. La versión final de la encuesta de 34 preguntas se dividió en 6 secciones que abordaban estrategias de los consultorios médicos y sistema de apoyo para llevar a cabo la detección (educación del paciente, recordatorios, seguimiento), justificación para recomendar la realización de pruebas (factores influenciables), creencias sobre las pruebas y prácticas para la detección del cáncer (percepción de la eficacia, recomendaciones de pruebas y cumplimiento de los pacientes), obstáculos a la detección (paciente, proveedor de atención médica, sistema), características de los consultorios médicos (tipo, localización, tamaño) y características de los médicos (datos demográficos y especialidad). (El lector puede solicitar una copia de la encuesta al autor correspondiente.) Los elementos sobre las prácticas en la detección se basaron en las recomendaciones del USPSTF (16) para pacientes de riesgo normal de 50 años de edad o más e incluyeron las opciones de colonoscopia, sigmoidoscopia flexible, enema de bario y prueba de sangre oculta en heces (FOBT). Utilizamos escalas de graduación 6 puntos desde “nunca”/“no” = 1 a “más”/“mucho” = 6 para medir las preguntas que evaluaban creencias, prácticas y obstáculos. La comisión de ética para experimentos con seres humanos de la Universidad de Nuevo México aprobó la encuesta para los médicos.
Identificamos a los posibles encuestados a partir del directorio de proveedores del 2006 de la Comisión de Examinadores Médicos de Nuevo México, el cual contiene especialidades autoidentificadas y domicilios de los médicos con licencia para ejercer en Nuevo México. El criterio de selección fue que se tratara de médicos de atención primaria especializados en servicios de medicina interna, medicina familiar, medicina general o geriatría. Excluimos a los médicos con especialidades secundarias que no dispensaban atención médica primaria, como aquellos que ofrecían subespecialidades, atención urgente o administración.
Enviamos por correo 964 encuestas en junio del 2006, adjuntando una carta de presentación firmada por directivos de organizaciones profesionales de médicos de atención primaria y del Departamento de Salud de Nuevo México. A los que no respondieron, les volvimos a enviar la encuesta entre 3 y 5 meses después. No ofrecimos compensación alguna por participar en la encuesta. Sobre la base de las encuestas devueltas por el correo, la actualización de los directorios de los Médicos Examinadores y las respuestas a la encuesta, excluimos de nuestro denominador a 123 médicos porque no los pudimos localizar y a otros 127 que ya no poseían licencia en Nuevo México (jubilados o que se han mudado) o que no dispensaban atención primaria. Mantuvimos un denominador de 714 encuestados y 216 completaron las encuestas, representando una tasa de respuesta del 30%.
Los participantes del estudio constituían una muestra de la población que respondió a la encuesta BRFSS de Nuevo México en el 2004, una encuesta anual financiada por el gobierno federal que se administra con la colaboración de los departamentos de salud estatales. Se utilizaron métodos de discado telefónico aleatorio para obtener una muestra probabilística de hogares con teléfonos de los que se pudiera recopilar información sobre conductas relacionadas con la salud y factores de riesgo para encuestados de 18 años o más. En el 2004, el Departamento de Salud de Nuevo México diseñó un módulo que se administró a 6,390 adultos de 50 años o más en el que se les preguntaba sobre la realización de pruebas de detección de CCR con kit para FOBT casera y endoscopias bajas. A los 3,355 participantes que reportaron no estar al día con sus exámenes o que nunca se habían hecho una FOBT o una endoscopia baja, se les pidió que indicaran el motivo principal de ello. Entre estos participantes había 1,695 que nunca se habían hecho una FOBT casera y 798 que no se habían examinado el pasado año, así como 1,504 que nunca se habían hecho una sigmoidoscopia o una colonoscopia y 297 que no se habían examinado en los últimos 5 años.
Para la encuesta a médicos, utilizamos estadísticas descriptivas para caracterizar a los proveedores de atención médica, sus consultorios, sus prácticas de detección y para calificar los obstáculos a la detección. Realizamos una serie de análisis de factores exploratorios en el paciente, el médico y los obstáculos del sistema evaluados por la encuesta para confirmar que los elementos de la misma encajaran en estos 3 grupos distintos de obstáculos. Utilizamos análisis multivariados de varianza factorial para comparar directamente los niveles de calificación de los médicos con cada conjunto de obstáculos para la detección de CCR (20).
Para contabilizar el diseño complejo de la encuesta BRFSS, utilizamos el programa Stata 9.0 (StataCorp LP, College Station, Texas) para calcular los porcentajes y sus intervalos de confianza (IC) del 95% por características demográficas. Todas las estimaciones representan estimaciones de la población ponderada para residentes de 50 años o más que respondieron a la encuesta BRFSS de Nuevo México del 2004.
La mayor parte de los médicos encuestados que completaron las encuestas eran hombres blancos de mediana edad con práctica en áreas urbanas (Tabla 1). Casi la mitad poseía una práctica propia de una sola especialidad y en su mayoría trabajaban con grupos pequeños.
Pocos consultorios utilizaban expedientes médicos electrónicos para identificar a pacientes con fecha pendiente de pruebas de detección de CCR y casi ninguno contaba con un mecanismo para verificar que los pacientes completaran sus FOBT (Tabla 2). Sin embargo, pocos encuestados consideraron difícil hacer los arreglos para realizar pruebas de detección de CCR.
Los factores que más influyen en la realización de pruebas de detección, de una escala de 6 puntos donde 1 es "no influye para nada" y 6 "influye mucho", fueron las evidencias de las publicaciones científicas y las directrices profesionales. Los encuestados consideraron que la colonoscopia es la estrategia de detección más eficaz para reducir la mortalidad por CCR. Se mostraron menos entusiastas acerca de la FOBT, la sigmoidoscopia flexible y el enema de bario.
El 94% de los encuestados recomendó la colonoscopia por lo menos en alguna ocasión para realizar pruebas de detección en pacientes normales, frente al 86% que recomendó la FOBT. En general, el 74% de los encuestados nunca había recomendado la sigmoidoscopia flexible y el 74% el enema de bario. Casi todos los encuestados indicaron que comenzaron a realizar pruebas de detección en los pacientes de riesgo normal que cumplían 50 años de edad utilizando cualquiera de los procedimientos excepto la FOBT, para la cual el 23% reportó que la comenzó a utilizar en pacientes de 40 años. La mediana (desviación estándar) del intervalo de detección en años fue 1.4 (1.6) para la FOBT, 8.2 (2.6) para la colonoscopia, 6.3 (2.4) para el enema de bario y 4.5 (1.3) para la sigmoidoscopia flexible. Casi todos los encuestados indicaron que tenían un límite de edad para realizar pruebas de detección por colonoscopia, enema de bario y sigmoidoscopia flexible; cerca de la mitad indicó que no examinaba a las personas mayores de 80 años. Sin embargo, el 63% dijo que no tenía un límite de edad para la FOBT con fines de detección.
El pasado año, los encuestados calcularon que ofrecieron pruebas de detección de CCR a una mediana (intervalo intercuartil) del 80% (70-95%) de sus pacientes de 50 años o más. En general, estimaron que el 50% (40-70%) de los pacientes que reunían los requisitos estaban al día con las recomendaciones de detección de CCR.
Solo 3 obstáculos relacionados con los pacientes obtuvieron 4 puntos o más en la escala de 6 puntos: vergüenza/angustia, miedo al dolor o cobertura de seguro médico insuficiente (Tabla 3). Los obstáculos relacionados con los médicos se ubicaron en el punto medio de 3.5 de la escala de 6 puntos, lo cual indica que los médicos no consideran que son ellos un obstáculo frecuente para la detección. De manera similar, por lo general no percibieron que los factores del sistema, categorizados como implementar detección y autorización para endoscopia baja, crearan obstáculos.
De los 3,355 respondedores del módulo de preguntas de la encuesta BRFSS sobre la falta de pruebas de detección, 58% tenía entre 50 y 64 años de edad, 47% eran hombres, 67% eran personas de raza blanca no hispanos y 26% eran hispanos. La respuesta más frecuente, por mucho, sobre por qué no se habían hecho pruebas de detección de CCR o por qué no estaban al día con la FOBT o la endoscopia baja fue que el médico nunca les sugirió examinarse (Tabla 4). Una gran proporción de participantes indicó que no se hizo pruebas de detección porque no presentaba síntomas. Pocos encuestados citaron como obstáculos que las pruebas fueran desagradables o vergonzosas, miedo a tener cáncer o al dolor al ser examinados. Además, los problemas de acceso y el costo no figuraron con frecuencia como obstáculos para la FOBT, aunque fueron ligeramente más frecuentes con respecto a los procedimientos endoscópicos.
Observamos que los médicos y los pacientes tienen perspectivas marcadamente diferentes sobre los obstáculos que hay para las pruebas de detección de CCR. Si bien los médicos reportaron que habían ofrecido pruebas de detección a la mayoría de sus pacientes con riesgo normal, reconocieron que había un cumplimiento limitado. Los médicos citaron con más frecuencia factores relacionados con los pacientes como el obstáculo más frecuente, ya sea miedo al dolor, vergüenza o angustia para examinarse, falta de seguro médico o falta de conocimiento sobre el cáncer y las pruebas de detección. Mientras tanto, los respondedores de la encuesta en la población de adultos de 50 años o más rara vez consideraron las molestias o la vergüenza como un obstáculo principal. Los encuestados tenían más probabilidad de decir que no se hicieron las pruebas de detección por la falta de recomendación del médico o porque no tenían síntomas.
Otros investigadores han observado también una discrepancia en las perspectivas de médicos y pacientes acerca de los obstáculos, pero esto no había sido reportado a nivel estatal. Klabunde y sus colegas compararon los resultados de encuestas nacionales casi simultáneas a proveedores de atención médica (Encuesta sobre Prácticas de Detección de Cáncer Colorrectal 1999-2000) y a adultos de la población general (Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud 2000 [NHIS]) (15). Los investigadores le pidieron a una muestra representativa nacional de proveedores de atención médica primaria que listaran por orden importancia los obstáculos de los pacientes y el sistema de salud que se interponen a las pruebas de detección por FOBT o endoscopia baja. Más del 90% de los médicos encuestados identificaron al menos un obstáculo principal y lo asociaron con más frecuencia a los pacientes (80%) que al sistema (68%). El obstáculo que con más frecuencia se mencionó en relación con los pacientes fue vergüenza/angustia por la prueba (56%), falta de concientización sobre las pruebas de detección o falta de percepción de la seriedad del CCR (48%) y temor a que se les descubra cáncer (28%). El obstáculo del sistema más frecuente era el financiero (46%). En cambio, solo el 1% de los encuestados por la NHIS reportó preocupación por el dolor o vergüenza como factores principales para no hacerse una endoscopia baja. Los obstáculos más frecuentes mencionados por los pacientes eran no considerar necesario hacerse pruebas o la falta de concientización (51%), lo cual coincidió con las respuestas de los médicos; sin embargo, el 21% también reportó que su médico no les prescribió ni les recomendó una prueba.
Los pacientes suelen coincidir en las encuestas en que el médico no aborda el tema de la detección. Si bien nuestros encuestados no consideraron que la falta de tiempo para hablar de la detección fuera un obstáculo importante, las publicaciones científicas así lo señalan. Yarnall y sus colegas calcularon que a un consultorio de atención médica primaria para adultos le tomaría 7.4 horas diarias abordar servicios preventivos eficaces según el criterio del USPSTF (21). La competencia en las demandas de atención médica puede dificultar hablar del tema de la detección en las consultas de rutina y en un meta análisis se encontró que la realización de consultas de prevención estaba asociada significativamente a una mayor capacidad para realizar detección (22).
Adicionalmente, solo una tercera parte de nuestros encuestados indicó que su consultorio contaba con directrices escritas sobre la detección, y había una limitada disponibilidad de sistemas de seguimiento y de expedientes médicos electrónicos. Este puede ser un obstáculo no reconocido por los proveedores de atención médica para abordar el tema de la detección. El uso inadecuado del trabajo de oficina ha sido identificado como un obstáculo principal para realizar pruebas de detección (23,24). Se considera necesario diseñar políticas de manejo administrativo en los consultorios como primer paso para asegurar cambios en el sistema (25) y emplear un sistema de seguimiento que facilite la detección eficaz al identificar a los pacientes con fecha pendiente de exploración (o de vigilancia) y asegurar que se documenten los resultados de las pruebas de detección o diagnósticas (24).
Aparentemente, la comunicación entre médicos y pacientes sobre la detección de CCR es menor que la idónea. Nuestros resultados indican que los médicos parecen no estar completamente conscientes de las actitudes y valores de los pacientes en torno a la detección. Ling y sus colegas estudiaron las actitudes hacia la detección del CCR en médicos y pacientes en una sola práctica académica (26). Los médicos sobreestimaron con más frecuencia que los pacientes las molestias de la prueba como un obstáculo y subestimaron la importancia de la precisión de la prueba para los pacientes. Los médicos puede que tampoco reconozcan la importancia de ayudar a los pacientes a que estén mejor informados para decidir sobre sus pruebas de detección. La detección de CCR es un problema complejo porque existen muchas opciones de pruebas así como variados criterios para determinar los riesgos (27,28). Estos conceptos pueden resultar difíciles de explicar y las publicaciones científicas indican que a menudo no se mencionan en las consultas (29) o se abordan en forma insuficiente (30,31). Un estudio analizó grabaciones de consultas médicas y encontró que si bien en el 40% de los casos se ofrecía información general al paciente sobre la detección, la mayoría de las veces no explicaban las alternativas (74%), las ventajas o las desventajas (83%) ni eran receptivas a las preferencias del paciente (83%). En contraposición, proporcionar orientación a los pacientes sobre detección de CCR para que tomaran decisiones sustentadas sobre los riesgos de cáncer y las pruebas disponibles eficaces se asoció a un aumento significativo en la realización de estos exámenes (32).
Las respuestas de la encuesta a médicos también revelaron algunos obstáculos implícitos a la detección eficaz. Los médicos consideraron más efectiva la colonoscopia que la FOBT y la sigmoidoscopia flexible. Este hallazgo es similar a los resultados de una encuesta nacional (33) y puede ser atribuido a las directrices que califican a la colonoscopia como la prueba idónea (34). Sin embargo, las evidencias objetivas sobre la eficacia de la FOBT se basan en estudios clínicos controlados aleatorizados (2), mientras que la eficacia de la colonoscopia se sustenta solo en información de estudios de caso-control y de observación (35-37). En consecuencia, el USPSTF le otorga a la detección de CCR una calificación general de “A”, sin recomendar pruebas específicas (27). Nuevo México posee una limitada capacidad para realizar colonoscopias (38), lo que sugiere que las pruebas alternativas pueden ser necesarias para aumentar la tasa de realización de pruebas de detección.
Otro problema fue la probabilidad de realizar más pruebas de las necesarias a los pacientes ancianos. A las preguntas sobre cuándo dejar de hacer pruebas de detección, el 63% de los encuestados no indicó ninguna edad límite para suspender la FOBT, mientras que el 55% de los que establecieron una edad límite para la colonoscopia continuaron recomendando las pruebas de detección más allá de los 80 años de edad. El USPSTF no recomienda pruebas de detección a los pacientes de 85 años o más y sugiere que solo se ofrezcan después de una breve mención de los riesgos y beneficios a aquellos entre 76 y 84 años de edad porque los pacientes con esperanza de vida limitada se beneficiarían mínimamente de la detección (27). Otras encuestas con médicos también han indicado una escasa consideración a la edad de los pacientes cuando se hacen recomendaciones de detección (39,40). Si bien la FOBT es económica y segura, con frecuencia arroja resultados falsos-positivos, lo que implica la necesidad de realizar colonoscopias diagnósticas. Realizar pruebas de detección en pacientes que probablemente no se beneficien representa un gasto ineficiente de recursos.
Nuestro estudio tuvo algunas limitaciones potenciales. La tasa general de respuesta a la encuesta de médicos fue baja, lo que pudo crear un posible sesgo de selección si los respondedores no eran una muestra representativa de la población de médicos de atención primaria de Nuevo México. Sin embargo, un informe reciente de la Comisión de Políticas Sanitarias de Nuevo México (NMHPC) parece indicar que el perfil demográfico de nuestra muestra fue congruente con los datos estatales de los médicos de atención primaria (41). En el 2008, la NMHPC reportó que 43% de los médicos de atención primaria tenían 55 años o más (frente al 39% de nuestra muestra), 56.9% eran hombres (frente al 68%) y 48% se situaban en condados de Albuquerque (frente al 47%). También sabemos que no tuvimos un denominador exacto de los médicos que potencialmente reunían los requisitos y que probablemente subestimamos nuestra tasa de respuesta. Nos basamos en los directorios de la Comisión de Examinadores Médicos, los cuales no describen uniformemente la especialidad o el nivel de capacitación, por lo que es posible que hayamos clasificado erróneamente a especialistas y médicos en formación como médicos de atención primaria. La información de contacto se actualiza solo cada 3 años, por lo que no tuvimos la certeza de que los domicilios eran correctos. Sin embargo, nuestros resultados, en términos de patrones en las prácticas, apoyos del sistema y obstáculos coinciden con los de otras encuestas que reportan tasas más altas de respuesta (15,33). Tampoco pudimos verificar las respuestas de los proveedores de atención médica acerca de las prácticas de detección y adherencia.
La información de la encuesta BRFSS está sujeta a sesgos de selección y de recordación, aunque las versiones sobre la falta de recomendación de pruebas de detección por parte de los médicos se sustentan en encuestas nacionales (15) y en la observación directa de consultas con pacientes (31). El sesgo de deseabilidad social puede haber hecho que los encuestados minimizaran los obstáculos del temor y la vergüenza para examinarse. Finalmente, nuestros datos son ecológicos; los médicos encuestados y los adultos que respondieron a la BRFSS no están vinculados directamente, lo cual puede resultar en una percepción distinta de los obstáculos, en particular los que se relacionan con el acceso.
Nuestros resultados parecen indicar que la detección de CCR en Nuevo México podría ser facilitada por sistemas de información que identifiquen rápidamente a los pacientes que tienen fecha pendiente de examinarse y que rastreen los resultados de las pruebas. Los médicos también pueden aumentar la realización de pruebas de detección educando a los pacientes sobre el cáncer y la justificación y opciones de la detección. En un estado con recursos limitados para la detección del cáncer, los médicos también deben evitar estrategias potencialmente ineficaces (como no tener una edad límite para realizar FOBT con fines de detección) e imprácticas (poner énfasis en la colonoscopia).
Este trabajo fue patrocinado por el Departamento de Salud Pública de Nuevo México, a través de la subvención del Programa Integral contra el Cáncer núm. 05/665.0100.0179. Contó con el apoyo del sistema de atención médica de los veteranos del ejército de Nuevo México, en Albuquerque, Nuevo México, y la Iniciativa de Prevención clínica de Nuevo México.
Autor responsable de la correspondencia: Richard M. Hoffman, MD, MPH, New Mexico VA Health Care System, 1501 San Pedro Dr SE, Mailstop 111, Albuquerque, NM 87108. Teléfono: 505-265-1711, ext 5318. Correo electrónico: rhoffman@unm.edu. El Dr. Hoffman también está afiliado al Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México en Albuquerque, Nuevo México.
Afiliaciones de los autores: Robert L. Rhyne, Deborah L. Helitzer, S. Noell Stone, Andrew L. Sussman, Robyn Viera, Teddy D. Warner, Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México Albuquerque, Nuevo México; Elizabeth E. Bruggeman, Departamento de Salud de Nuevo México, sección de Control y Prevención del Cáncer, Oficina de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas, Albuquerque, Nuevo México.
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