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Volumen 8: Nº 4, Julio de 2011
Citación sugerida para este artículo: Booske BC, Robert SA, Rohan AMK. Nivel de concientización sobre las desigualdades en salud por raza y estatus socioeconómico en los Estados Unidos: Encuesta Nacional de Opinión sobre Salud y Desigualdades en Salud, 2008-2009. Prev Chronic Dis 2011;8(4):A73. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/jul/10_0166_es.htm. Consulta: [fecha].
REVISADO POR EXPERTOS
Introducción
Recientemente se han diseñado iniciativas encaminadas a mejorar la
concientización pública sobre las desigualdades en salud. Sin embargo,
existen pocas investigaciones que hayan documentado el nivel de
concientización pública con respecto a las desigualdades en salud por raza o
grupo étnico y estatus socioeconómico en los Estados Unidos. Nuestro
objetivo fue determinar 1) si el público estadounidense está consciente de
las desigualdades en salud por raza, nivel educativo e ingresos, 2) si el
nivel de concientización difiere con respecto a los distintos ámbitos de
desigualdad y 3) qué características de los encuestados se asocian a la
concientización sobre las desigualdades en salud por raza, nivel educativo e
ingresos.
Métodos
Administramos la Encuesta Nacional de Opinión sobre Salud y
Desigualdades en Salud a 2,791 adultos estadounidenses. Hicimos preguntas
sobre desigualdades en salud por pares de subgrupos de la población:
Afroamericanos frente a blancos; no graduados de escuela secundaria superior
frente a graduados; graduados de secundaria superior frente a graduados de
la universidad; pobres frente a clase media; y clase media frente a ricos.
Usamos pruebas de χ2 y regresión logística para comparar
correlaciones en la concientización de los encuestados sobre las
desigualdades en los distintos subgrupos de la población.
Resultados
La mayoría de las personas encuestadas estaba consciente de las
desigualdades en salud entre los pobres y la clase media (73%); una cantidad
menor estaba consciente de las desigualdades en salud entre afroamericanos y
blancos (46%). Si bien los encuestados reconocieron que el nivel educativo
está asociado a muchos resultados positivos en la vida, había una menor
conciencia sobre el vínculo que hay entre la educación y la salud. Los
encuestados más jóvenes, con menos estudios, menos ingresos, más saludables
o de ideología política conservadora tenían una probabilidad menor de estar
conscientes de las desigualdades en salud.
Conclusión
La concientización sobre las desigualdades en salud difiere en función
del tipo de desigualdad y las características de la persona encuestada.
Una meta clave de la iniciativa Gente saludable 2020 es eliminar las disparidades en salud (1) porque una evidencia abrumadora indica que en los Estados Unidos existen desigualdades enormes y persistentes por raza, estatus socioeconómico y otros factores demográficos y sociales (2-5).
Sin embargo, el público general puede no estar consciente de estas desigualdades en salud. La falta de concientización pública puede ser una barrera para la elaboración de políticas orientadas a resolver las desigualdades en salud (6). Varias iniciativas recientes están destinadas a aumentar la concientización sobre esas desigualdades. Por ejemplo, la serie de la televisión pública PBS, Unnatural Causes ("causas no naturales"), es un documental que analiza las desigualdades en salud, poniendo énfasis en las desigualdades en salud por raza o grupo étnico o por estatus socioeconómico, y la Commission to Build a Healthier America (Comisión para construir un país más saludable) de la fundación Robert Wood Johnson, aborda los determinantes no médicos de la salud y de las desigualdades en salud (2,7).
Pese a este y otros intentos por aumentar la concientización pública sobre las desigualdades en salud, se sabe poco del nivel real de concientización en el público estadounidense. Si bien se cuenta con información sobre la concientización pública sobre las desigualdades en la atención médica en los Estados Unidos (8,9), hay poca información disponible relacionada con la concientización sobre las desigualdades en los resultados de salud. Una excepción la constituye el estudio de Lillie-Blanton y su equipo, quienes en 1999 realizaron una encuesta para sondear la concientización sobre las diferencias entre afroamericanos y blancos en términos de tasas de mortalidad neonatal y esperanza de vida (9). En su estudio encontraron que la mayoría de los estadounidenses (tanto blancos como afroamericanos) no estaban conscientes de las desventajas de los afroamericanos en estos dos resultados de salud.
Para comprender mejor la concientización del público y sus opiniones sobre los determinantes de salud y de las desigualdades en salud, realizamos la Encuesta Nacional de Opinión sobre Salud y Desigualdades de Salud, que se basó en una encuesta previa administrada en Wisconsin (10). Presentamos los resultados de esta encuesta nacional y abordamos las tres preguntas siguientes: 1) ¿Está consciente el público estadounidense de las desigualdades en salud por raza, nivel educativo o nivel de ingresos? 2) ¿Existen diferencias de concientización con respecto a estos ámbitos de desigualdad en salud y por nivel socioeconómico? 3) ¿Qué características de los encuestados están asociadas a la concientización sobre las desigualdades en salud por raza, nivel educativo y de ingresos?
Contratamos al Centro de Investigación sobre Opinión Nacional para que llevara a cabo una encuesta telefónica de discado aleatorio entre noviembre del 2008 y febrero del 2009. Seleccionamos una muestra representativa nacional y ampliamos el tamaño de la muestra en condados con al menos 40% de población hispana o afroamericana, al menos 20% de la población por debajo del nivel federal de pobreza o al menos 40% de los encargados del hogar con un nivel educativo menor a secundaria superior (para contar con una muestra considerable de grupos con estatus socioeconómico bajo y minorías raciales o étnicas). Realizamos 2,791 entrevistas (28% de la muestra aumentada). Obtuvimos una tasa de respuesta del 28%, con base en el Consejo de Organizaciones de Encuestas de Investigación Estadounidenses; la tasa de cribaje fue del 79% y la de entrevistas del 46%. Creamos ponderaciones para tener en cuenta la probabilidad diferencial en selección, números telefónicos no solucionados, no respuesta y cobertura múltiple de teléfonos y líneas terrestres, y para representar la distribución nacional de adultos por edad, sexo y raza. El comité de ética institucional para estudios sociales de la Universidad de Wisconsin-Madison aprobó el proyecto.
El instrumento de la encuesta lo basamos en un instrumento de un estudio previo realizado en Wisconsin (10) y realizamos pruebas piloto antes de su implementación. Elaboramos 7 paneles o grupos para examinar las opiniones sobre distintos tipos de desigualdades en salud conocidas (2) y asignamos aleatoriamente a los encuestados a uno de estos paneles. Las encuestas administradas a todos los paneles de estudio eran idénticas a excepción de las preguntas sobre las desigualdades. La estructura de estas preguntas era similar en todos los paneles, salvo cuando les pedimos a los encuestados que consideraran las diferencias entre 2 grupos de comparación basadas en 1) raza (afroamericanos [Grupo A] frente a blancos [Grupo B]), 2) nivel educativo (personas no graduadas de la secundaria superior [Grupo A] frente a graduadas [Grupo B], graduados de secundaria superior [Grupo A] frente a graduados de universidad [Grupo B], y aquellos sin título universitario [Grupo A] frente a graduados de la universidad [Grupo B]), 3) nivel de ingresos (pobres [Grupo A] frente a clase media [Grupo B], clase media [Grupo A] frente a ricos [Grupo B], y aquellos de bajos ingresos [Grupo A] frente a los de medianos ingresos [Grupo B]).
Les preguntamos a los encuestados si pensaban que el Grupo A tenía una situación mejor, igual o peor que el Grupo B en varios ámbitos de la vida, como estado de salud, obtención de atención médica o de servicios de salud cuando los necesitaran, contar con seguro médico, acceso a educación de calidad, vivienda, oportunidades de empleo, ingresos familiares y calidad de vida en general. A los encuestados que respondieron “peor” les pedimos que especificaran en su respuesta si era “algo peor” o “mucho peor”. Definimos concientización de una desigualdad como la respuesta inicial de “peor”.
El diseño de esta encuesta nos permitió identificar si la concientización sobre las desigualdades en salud difería simplemente en función de los grupos comparados. Al asignar de manera aleatoria un solo panel sobre una desigualdad a cada encuestado, evitamos la posible contaminación de las respuestas que podría resultar si al mismo encuestado se le preguntara de manera seriada sobre múltiples tipos de desigualdad en salud en lugar de solo uno.
Clasificamos el ingreso del hogar de los encuestados como menos de 200% del nivel federal de pobreza o al menos 200%, la raza o grupo étnico como hispano, negro no hispano u otro grupo no hispano; y para el nivel educativo como graduado de la universidad, algo de estudios universitarios o con educación secundaria superior o menos. Preguntamos a los encuestados si su salud en general era excelente, muy buena, buena, regular o mala, y les pedimos que autocalificaran su ideología política como conservadora, moderada o liberal.
Realizamos pruebas de χ2 para determinar si la concientización sobre las desigualdades en salud difería entre los distintos paneles y para analizar las relaciones bivariadas entre las características del encuestado y su concientización. Luego utilizamos modelos de regresión logística multivariada para examinar qué características del encuestado podrían predecir la concientización para cada tipo de disparidad en salud. En los modelos de regresión logística, incluimos variables que estaban asociadas significativamente (P < .05) a la concientización en alguno de los paneles de la encuesta. Realizamos análisis usando un sistema SPSS PASW versión 18.0.0 (SPSS, Inc, Chicago, Illinois).
Las características de los encuestados eran similares a las de la población estadounidense salvo que tenían un mayor nivel de estudios (Tabla 1). No había diferencias significativas en las características demográficas de los paneles aleatorizados, lo que indica que la aleatorización fue eficaz y los paneles se pueden comparar directamente.
Nuestro informe incluye los resultados de 5 de los 7 paneles de encuestados debido a que los resultados del panel sobre los pobres frente a la clase media fueron similares a los del panel que respondió sobre personas de bajos ingresos frente la clase media; y los resultados del panel sobre graduados de escuela secundaria superior frente a graduados universitarios fueron similares a los del panel que respondió sobre las personas sin título universitario frente a las que lo poseen.
El porcentaje de encuestados conscientes de las desigualdades en salud fue distinto en los 5 paneles de la encuesta (afroamericanos frente a blancos, no graduados de secundaria superior frente a graduados, graduados de secundaria superior frente a graduados universitarios, pobres frente a clase media y clase media frente a ricos) (Tabla 2). Casi la mitad de los encuestados (46%) a los que se les pidió que compararan la situación de los afroamericanos frente a la de los blancos estaban conscientes de que los afroamericanos están en condiciones peores que los blancos en términos de salud. El 60% de los encuestados reconoció la existencia de desigualdades en salud entre personas no graduadas de secundaria superior y graduadas, pero solo el 35% estaba consciente de las desigualdades en salud entre graduados de secundaria superior y de universidad. El 73% de los encuestados reconoció las desigualdades en salud entre los pobres y la clase media, pero solo el 44% estaba consciente de las desigualdades en salud entre la clase media y los ricos.
Los encuestados a los que se les preguntó sobre las desigualdades a nivel educativo tenían una probabilidad menor de estar conscientes de las desigualdades en salud por nivel educativo que con respecto a las desigualdades en otros ámbitos por nivel educativo (Tabla 2). En cambio, a los que se les preguntó sobre las desigualdades entre los pobres y la clase media estaban conscientes de las desigualdades en salud por nivel de ingresos, (73%) como también de las desigualdades por nivel de ingresos en casi todos los otros ámbitos.
La concientización sobre las desigualdades en salud entre afroamericanos y blancos osciló entre un mínimo de 32% (en los encuestados conservadores y aquellos con estudios de secundaria superior o menos) y un máximo de 65% (en liberales) (Tabla 3). Un mayor porcentaje de encuestados con nivel educativo mayor a secundaria superior, más ingresos o una ideología liberal reportó concientización sobre las desigualdades en salud entre afroamericanos y blancos.
La concientización sobre las desigualdades en salud entre personas no graduadas de la secundaria superior y las graduadas osciló entre 45% (en encuestados con escuela secundaria superior o menos) y 71% (en graduados universitarios). Los niveles educativo y de ingresos se asociaron a la concientización sobre las desigualdades en salud de este panel educativo. En cambio, de los encuestados a los que se les preguntó sobre las desigualdades entre graduados de secundaria superior y de universidad, el nivel de estudios, el estatus económico, la edad y la ideología política se asociaron a la concientización sobre las desigualdades en salud. La concientización sobre estas desigualdades osciló entre 19% (en los encuestados con educación secundaria superior o menos) y 50% (en graduados universitarios y liberales).
Los encuestados a los que se les pidió concentrarse en las desigualdades entre los pobres y la clase media presentaron la prevalencia más alta en el nivel de concientización sobre desigualdades en salud; el rango osciló entre 47% (hispanos) y 85% (liberales). El rango del nivel de concientización sobre desigualdades en salud entre la clase media y los ricos fue de 32% (hispanos) y 64% (personas con salud regular o mala). Los encuestados con menos ingresos, estado de salud autocalificado como malo y tendencia política liberal fueron los que manifestaron mayor concientización.
Muchas de las asociaciones identificadas de los análisis bivariados permanecieron significativas en los análisis multivariados (Tabla 4). En general, en los modelos multivariados, el nivel educativo y la ideología política del encuestado fueron los factores más determinantes para predecir la concientización sobre las desigualdades en salud. Los encuestados de 65 años de edad o mayores tenían una doble probabilidad que los adultos más jóvenes de estar conscientes de las desigualdades en salud por raza y nivel educativo. De manera análoga, los graduados de la universidad tenían una probabilidad 1.5 a 3.9 veces mayor que los que tenían secundaria superior o menos estudios de estar conscientes de dichas desigualdades. Los encuestados con educación universitaria tenían una probabilidad aproximadamente 4 veces mayor de estar conscientes de las desigualdades en salud entre graduados de secundaria superior y de la universidad. Los liberales tenían una probabilidad 3 veces mayor que los conservadores de estar conscientes de las desigualdades en salud por raza, nivel educativo (graduados de secundaria superior frente a graduados de la universidad) y nivel de ingresos. Las personas con menos ingresos, peor estado de salud y liberales tenían una mayor probabilidad de estar conscientes de las desigualdades en salud entre la clase media y los ricos. Las personas con estado de salud regular o malo tenían más del doble de probabilidad de estar conscientes de las desigualdades en salud entre afroamericanos y blancos que las que gozaban de mejor salud.
Encontramos que el nivel de concientización sobre las desigualdades en salud por raza era considerablemente menor que el de concientización sobre las desigualdades entre no graduados y graduados de escuela secundaria superior y entre los pobres y la clase media. Los hallazgos son congruentes con las brechas de salud más grandes observadas en los grupos de distintos niveles de ingresos y de estudios que en los grupos raciales o étnicos (2).
Se observó una falta sobresaliente de concientización sobre el estado de salud relacionado al nivel socioeconómico: 73% estaban conscientes de que los pobres tenían una salud peor que la clase media, pero solo 44% estaban conscientes de que la salud de la clase media era peor que la de los ricos. De manera similar, en comparación con el 60% de las personas que estaban conscientes de las desigualdades en salud entre las personas que no se graduaron de escuela secundaria superior y las que sí se graduaron, solo el 35% estaba consciente de las desigualdades en salud entre graduados de secundaria superior y de universidad. En otras palabras, la mayoría del público está consciente de que las personas del nivel socioeconómico inferior tienen una salud peor que las que están por encima de ellas, pero una minoría reconoce que las personas con el nivel socioeconómico superior tienen mejor salud que aquellas que están inmediatamente por debajo de ellas. Los hallazgos reflejan una falta general de concientización de que el factor socioeconómico influye en la salud en todos los niveles socioeconómicos y que no solo representa una desventaja para las personas que están en la parte más baja del sistema (11). De hecho, los resultados distintos entre los 2 paneles de nivel educativo y los 2 de ingresos resaltan la importancia de seleccionar cuidadosamente los grupos socioeconómicos de comparación a los que se debe sondear cuando se examine la opinión pública sobre las desigualdades socioeconómicas en salud.
A pesar de que hay conciencia de que el nivel educativo afecta muchos ámbitos de la vida (como vivienda, ingresos, acceso a atención médica), hay pocas personas conscientes de que también afecta la salud. Además, menos de la mitad del público reconoce que existen desigualdades en salud entre afroamericanos y blancos. Estos hallazgos son similares a los de Lillie-Blanton y su equipo, donde el 45% de los blancos y el 42% de los afroamericanos no estaban conscientes de las desigualdades entre blancos y negros con respecto a las tasas de mortalidad neonatal, mientras que el 43% de los blancos y el 46% de los afroamericanos no estaban conscientes de las desigualdades entre blancos y negros con respecto a la esperanza de vida (9).
Dada la evidencia de los vínculos entre la educación y la salud (12,13) y de las desigualdades en salud por raza o grupo étnico (5), nuestros resultados parecen indicar que pueden ser factibles las campañas informativas para aumentar la concientización sobre las desigualdades en salud de índole educativa o racial o étnica. Sin embargo, las investigaciones también demuestran que es complicado elaborar mensajes sobre los factores sociales determinantes de la salud y las desigualdades en salud porque algunos métodos de comunicación pueden resaltar culpas en lugar de mostrar preocupación hacia el grupo que presenta el peor estado de salud (14,15). Además, aumentar la concientización pública sobre las desigualdades en salud no garantiza que la gente se preocupe o desee hacer algo para resolver esas desigualdades, aunque Rigby y su equipo encontraron que la concientización sobre las desigualdades en salud estaba asociada al apoyo a la intervención gubernamental para solucionar estas desigualdades (16).
Nuestros resultados también muestran diferencias en la concientización sobre las desigualdades en salud de acuerdo a las características individuales. Los resultados de los análisis multivariados demostraron que la ideología política del encuestado está fuertemente asociada a la concientización sobre las desigualdades en salud; los liberales tenían una probabilidad tres veces mayor de estar consientes de las desigualdades en salud raciales y socioeconómicas que los conservadores. Los encuestados con estudios universitarios tenían una probabilidad mayor de estar conscientes de las desigualdades en salud por nivel educativo y de las desigualdades en salud entre afroamericanos y blancos. Este hallazgo es congruente con los de estudios europeos, en los cuales los encuestados con menos ventajas sociales aparentemente reconocen menos las desigualdades en salud (17,18).
En los análisis multivariados, la edad era un factor predictivo de la concientización sobre desigualdades en salud por nivel de estudios y raza. Por ejemplo, los encuestados de 65 años o más tenían más del doble de probabilidad que los de 18 a 44 años de estar conscientes de las desigualdades en salud entre afroamericanos y blancos. Estas personas eran adultos jóvenes durante el punto más álgido del movimiento por los derechos civiles, por lo que estarían más sensibilizadas al problema de las desigualdades raciales que los estadounidenses más jóvenes que no presenciaron este capítulo formativo de la historia.
Los análisis políticos sobre las preferencias hacia políticas parecen indicar que el conocimiento de las personas sobre “datos relacionados a políticas específicas” con respecto a un asunto particular influye en sus opiniones al respecto (19). La concientización pública sobre las desigualdades en salud es uno de estos “datos sobre políticas específicas” que puede influir en el apoyo público a programas y políticas para reducir las desigualdades en salud. El alto nivel de concientización pública sobre las desigualdades en salud entre los pobres y la clase media parece indicar que de comenzarse un debate sobre las políticas para reducir la brecha específica entre los pobres y la clase media, la mayor parte del público estaría consciente de la existencia de estas desigualdades en salud. En cambio, el nivel bajo de concientización sobre desigualdades en salud entre afroamericanos y blancos y por nivel educativo puede constituir un obstáculo considerable para los esfuerzos por eliminar las desigualdades en salud por raza o grupo étnico y por nivel educativo en los Estados Unidos.
Este estudio tiene varias limitaciones. Como suele ocurrir con las encuestas telefónicas, no pudimos contactar a todas las personas que fueron seleccionadas aleatoriamente para participar. Si bien utilizamos una muestra más grande en los vecindarios menos favorecidos, nuestra muestra tenía un nivel educativo más alto que el de la población general. Utilizamos ponderación para ajustar por respuesta diferencial. Sin embargo, en vista de que en nuestros resultados los encuestados con un mayor nivel educativo estaban más conscientes de las desigualdades, puede ser que hayamos sobreestimado los niveles generales de concientización. Otra posible limitación es que nos referimos al reconocimiento de las desigualdades sociales como “concientización” sobre las desigualdades, pese a que algunas respuestas de los participantes pueden reflejar procesos cognitivos distintos. Por ejemplo, las personas con ideología conservadora, que por lo general eran menos propensas a reconocer las desigualdades en salud, puede ser que estén conscientes de que la sociedad cree que existen estas desigualdades, aunque ellas no consideren que esto sea así. Además, al evaluar las desigualdades por ámbito específico de raza o estatus socioeconómico, estamos presumiendo que las personas piensan sobre estos ámbitos a su discreción, lo cual puede que no sea el caso.
En conclusión, encontramos que la concientización sobre las desigualdades en salud depende del tipo de desigualdad (la concientización sobre las desigualdades económicas era mayor que la de las desigualdades raciales o educativas) y las características individuales del encuestado. Comprender estas diferencias en la concientización del público es necesario para formular políticas que reduzcan las desigualdades en salud.
Este proyecto fue patrocinado por la fundación Robert Wood Johnson, a través del subsidio n.o 63446.
Autor responsable de la correspondencia: Bridget C. Booske, PhD, MHSA, University of Wisconsin-Madison, Department of Population Health Sciences, 610 Walnut St, Room 507A, Madison, WI 53726. Teléfono: (608) 263-1947. Correo electrónico: bbooske@wisc.edu.
Afiliaciones de los autores: Stephanie A. Robert, Universidad de Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin; Angela M. K. Rohan, Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin, Madison, Wisconsin.
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