INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Obesidad y enfermedades concurrentes en una población de las Naciones Originarias de Canadá

Sharon G. Bruce, PhD; Natalie D. Riediger, MSc; James M. Zacharias, MD, MSc; T. Kue Young, MD, DPhil

Citación sugerida para este artículo: Bruce SG, Riediger ND, Zacharias JM, Young TK. Obesidad y enfermedades concurrentes en una población de las Naciones Originarias de Canadá. Prev Chronic Dis 2011;8(1):A03. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/jan/09_0212_es.htm. Consulta [fecha].

REVISADO POR EXPERTOS

Resumen

Introducción
Las tasas de obesidad son más altas en las poblaciones indígenas de las Naciones Originarias de Canadá que en otras poblaciones no indígenas. Estudiamos la obesidad y las enfermedades concurrentes en una comunidad de las Naciones Originarias de Manitoba.

Métodos
Realizamos un cribado de diabetes y complicaciones de la diabetes en el 2003, extrayendo una muestra representativa de adultos del grupo indígena Naciones Originarias de Manitoba (N = 483). Evaluamos las enfermedades crónicas y los factores de riesgo respectivos.

Resultados
La prevalencia de obesidad y de enfermedades concurrentes fue más alta en las mujeres que en los hombres. Mediante un análisis multivariado, encontramos que los factores asociados significativamente a la obesidad en las mujeres eran la presión arterial diastólica, la resistencia a la insulina y su situación laboral. En los hombres, los factores eran la edad, los niveles de apolipoproteína A1 y apolipoproteína B y la resistencia a la insulina. El 75% de los participantes del estudio presentaba al menos una de las siguientes afecciones: obesidad, dislipidemia, hipertensión o diabetes. La comorbidad fue alta inclusive en los grupos etarios más jóvenes; el 22% de los hombres y el 43% de las mujeres de 18 a 29 años tenían dos o más afecciones crónicas. El 22 por ciento de los participantes tenía hipertensión no diagnosticada. Los participantes con hipertensión no diagnosticada tenían afecciones crónicas en una proporción significativamente más alta y una mayor probabilidad de presentar microalbuminuria que los que no tenían hipertensión. El número de afecciones crónicas no varió de manera significativa entre los participantes con hipertensión de diagnóstico reciente y los que tenían hipertensión previamente diagnosticada.

Conclusiones
La prevalencia de obesidad y de otras afecciones crónicas en la comunidad del estudio es alta, especialmente si se considera el número de personas jóvenes. Se están llevando a cabo intervenciones basadas en la comunidad para reducir la tasa excesiva de enfermedades.

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Introducción

Las poblaciones indígenas canadienses de las Naciones Originarias tienen una salud más precaria que la población general de Canadá (1), especialmente en términos de enfermedades crónicas, factores de riesgo de enfermedades crónicas (2) y lesiones y accidentes (3). En Canadá, Naciones Originarias es uno de los tres grupos indígenas oficialmente constituidos; los otros dos son Métis e Inuit. Para fines de este artículo, usamos el término indígena al informar sobre las investigaciones realizadas en dos o más de estos grupos si en el análisis no se marcaron distinciones entre los grupos. Sin embargo, si la investigación solo abarcó a un grupo, lo identificamos por su nombre. De acuerdo con la Encuesta de Salud Comunitaria Canadiense del 2005-2006, la prevalencia de obesidad en las personas canadienses que se autoidentificaron como indígenas y que no vivían en reservas era del 20% en el norte de Canadá (Yukon, Territorios del Noroeste y Nunavut) y 23% en el resto de Canadá (4).

La prevalencia de obesidad parece ser más alta en las personas de las Naciones Originarias que viven en las reservas. En Sandy Lake, Ontario, la prevalencia de obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥30 kg/m²) fue del 50% en los hombres y del 65% en las mujeres (5). Aun más, en una comunidad de Naciones Originarias en Quebec, el 91% de los participantes del estudio de una muestra de 172 personas presentaba obesidad abdominal (6). La prevalencia de obesidad fue del 55% en la muestra de personas de Naciones Originarias en Alberta y del 49% en la muestra del grupo Métis (7).

La prevalencia de enfermedades concurrentes de la obesidad también es alta en las personas de Naciones Originarias. La prevalencia de diabetes es de 3 a 5 veces más alta que en la población general del país (5-8). La hipertensión, la dislipidemia, el síndrome metabólico y las complicaciones de la diabetes como enfermedades cardiovasculares (ECV), accidentes cerebrovasculares, retinopatías, neuropatías y nefropatías también son factores importantes que contribuyen a la precaria salud (2,5-10). Las ECV son una de las principales causas de muerte en Canadá y la tasa de mortalidad por estas afecciones en las poblaciones indígenas es el doble que en las poblaciones no indígenas (2). En una muestra aleatoria, la tasa de ECV fue del 18% en los canadienses de origen indígena y del 8% en los de origen europeo (2).

Pese a las evidencias de un exceso de obesidad, diabetes y afecciones metabólicas en las poblaciones de Naciones Originarias de Canadá, muy pocos investigadores han estudiado la comorbilidad en este grupo. Nuestro objetivo fue sondear la magnitud y el efecto de la obesidad y las enfermedades concurrentes en una población indígena de Naciones Originarias en Manitoba.

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Métodos

Nuestros métodos han sido descritos anteriormente (10). Brevemente, en el 2003, 483 residentes de una comunidad de Naciones Originarias en Manitoba que reunían los requisitos aceptaron participar de manera voluntaria en un cribado de diabetes y de complicaciones asociadas a la diabetes. El número total de 1,356 participantes que reunían los requisitos incluía personas de 18 años o más que no estuvieran embarazadas, que figuraran registradas como indígenas y que residieran en la comunidad. Nuestra muestra (36%, 483 de 1,356) es representativa de los participantes que reunían los requisitos por edad y sexo (10). Una enfermera certificada obtuvo muestras sanguíneas vía venosa para medir los niveles de glucosa, hemoglobina A1c, insulina, colesterol total, lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL), triglicéridos, apolipoproteína A1 (apoA1), total de apolipoproteína B (apoB) y homocisteína de los participantes en ayunas (se calculó la lipoproteína de baja densidad [colesterol LDL] ).

Una enfermera certificada o un auxiliar capacitado en investigación científica administró un cuestionario de 17 preguntas que incluía datos demográficos estándar (edad, sexo, situación laboral y nivel de estudios), antecedentes de tabaquismo actual o pasado, número de cigarrillos fumados por día, diagnóstico previo de diabetes o hipertensión (“¿Alguna vez le ha dicho un médico que tiene diabetes? ¿Desde hace cuánto tiene diabetes ?”) y medicamentos que toma actualmente. Se utilizaron métodos convencionales para obtener medidas antropométricas (11). La estatura se midió con cinta métrica en la pared y escuadra al 0.5 cm más próximo; el peso se midió en una balanza al 0.1 kg más próximo; la circunferencia de la cintura se midió en la parte más visiblemente delgada de la cintura o al nivel de la doceava costilla al 0.5 cm más próximo; y la circunferencia de la cadera se midió al nivel de la sínfisis púbica y en el área más grande de las nalgas al 0.5 cm más próximo (11).

La obesidad abdominal se definió como una circunferencia de la cintura mayor a 102 cm en los hombres y 88 cm en las mujeres (10). La diabetes se definió como glucemia en ayunas de 7.0 mmol/L o más, o un diagnóstico previo de la enfermedad; la intolerancia a la glucosa en ayunas se definió como glucemia en ayunas de 6.1 a 6.9 mmol/L (12). La hipertensión se definió como presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg o presión arterial diastólica mayor de 90 mmHg, o un diagnóstico previo. La dislipidemia se definió como nivel de triglicemia de 1.7 mmol/L o más y nivel de colesterol HDL de 1.03 mmol/L o menos en los hombres y de 1.30 mmol/L o menos en las mujeres. El síndrome metabólico se determinó utilizando los criterios del Tercer Panel de Tratamiento para Adultos o ATP III (13). La resistencia a la insulina se calculó a través del modelo de evaluación homeostático (HOMA), que fue calculado como sigue: [(insulina [pmol] x 0.139) x (glucosa [mmol/L]/22.5)]. La microalbuminuria se definió como la relación albúmina-creatinina mayor de 2.0 mg/mmol en hombres y 2.8 mg/mmol en mujeres. La neuropatía se definió como presencia de entumecimiento, hormigueo, dolor y pérdida de la sensibilidad protectora determinada mediante la aplicación del sistema de monofilamentos de Semmes-Weinstein de 10-g (Sensory Testing Systems, Baton Rouge, Louisiana) (14). Una enfermera certificada completó el examen de los pies utilizando el monofilamento de 10-g. La Junta de Revisión Ética para las Investigaciones de la Universidad de Manitoba aprobó el proyecto.

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa estadístico SPSS versión 16 para Windows (IBM, Chicago, Illinois). Usamos pruebas de chí cuadrada (X ²) para identificar diferencias de prevalencia de enfermedades crónicas, factores de riesgo y variables sociodemográficas entre ambos sexos. Comparamos las diferencias que presentaban ambos sexos en las variables de distribución continua mediante pruebas t o de Mann-Whitney para las variables con distribución anormal. Las diferencias en el número de afecciones crónicas por grupo etario y sexo y el número de enfermedades concurrentes por condición de hipertenso se determinaron mediante pruebas de chí cuadrada. Las pruebas fueron a 2 colas y se consideraron diferencias significativas en P < .05. Utilizamos modelos de regresión logística para calcular las razones de probabilidad (OR) de la obesidad y la microalbuminuria con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se excluyó de los análisis a los participantes con valores incompletos. No se identificaron patrones para los valores faltantes por sexo, grupo etario, enfermedad crónica o variables de factores de riesgo.

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Resultados

La información demográfica y el perfil de salud de la muestra del estudio describen a una población joven con un bajo nivel de estudios y un alto índice de desempleo (Tabla 1). Había una alta prevalencia de tabaquismo, diabetes, hipertensión, sobrepeso y obesidad en los participantes del estudio. Se obtuvieron las medidas de la circunferencia de la cintura de 259 de los 264 participantes obesos; el 96% (250 de 259) presentaba circunferencias que los ponían en un alto riesgo de efectos adversos en la salud (9). No encontramos diferencias significativas en la prevalencia de diabetes o hipertensión entre hombres y mujeres. Sin embargo, la prevalencia de dislipidemia en las mujeres (38%) fue significativamente mayor que en los hombres (26%).

Obesidad general y abdominal

Utilizamos el IMC y la circunferencia de la cintura para clasificar a los participantes como obesos por sexo y edad (Figura 1). Casi el 50% de los hombres y el 65% de las mujeres eran obesos, en términos del IMC, y el 53% de los hombres y el 81% de las mujeres presentaron obesidad abdominal. La obesidad era más frecuente en las mujeres que en los hombres, de acuerdo a su IMC (χ² = 14.62, P < .001) y la obesidad general (χ² = 41.38, P < .001). La prevalencia de IMC ≥30 kg/m² fue más alta en mujeres entre 18 y 29 años de edad que en hombres del mismo grupo etario (χ² = 9.06, P < .01). La obesidad abdominal fue significativamente más frecuente en las mujeres que en los hombres de todos los grupos etarios excepto en el de 40 a 49 años. Tres cuartas partes de las mujeres entre 18 y 29 años de edad tenían obesidad abdominal (Figura 1).

Figura 1. Prevalencia de la obesidad por edad y sexo en una población de las Naciones Originarias. IMC, índice de masa corporal. La obesidad abdominal se definió como una circunferencia de la cintura mayor a 102 cm en los hombres y 88 cm en las mujeres. [También disponible una versión tabular de esta figura.]

Dadas las diferencias de obesidad entre hombres y mujeres y la alta prevalencia de obesidad abdominal, determinamos factores asociados a la obesidad abdominal para cada sexo utilizando regresión logística multivariada paso a paso. Las variables usadas en los modelos fueron aquellas que estaban significativamente asociadas a la obesidad abdominal en los análisis bivariados. Para las mujeres, las variables fueron edad; presión arterial sistólica y diastólica; niveles de triglicéridos, de apoA1 y apoB; resistencia a la insulina; estudios y situación laboral. Para los hombres, las variables incluidas en el modelo fueron edad; presión arterial sistólica y diastólica; niveles de triglicéridos, apoA1 y apoB; resistencia a la insulina y microalbuminuria  (Tabla 2).

Para las mujeres, la probabilidad de obesidad abdominal aumentaba con la presión arterial diastólica y la resistencia a la insulina. Por otra parte, la probabilidad de obesidad era menor en las mujeres que trabajaban que en las que estaban desempleadas. En los hombres, la obesidad abdominal estaba asociada a una mayor edad, resistencia a la insulina, niveles más bajos de apoA1 y más altos de apoB.

Enfermedades concurrentes

Determinamos la magnitud de la comorbidad en esta población con relación a cuatro afecciones crónicas: obesidad, diabetes, hipertensión y dislipidemia. La distribución de las afecciones crónicas por sexo y edad (Figura 2) mostró que las mujeres de 18 a 29 años y de 50 años o más presentaban una cantidad significativamente mayor de afecciones crónicas que los hombres de los mismos grupos etarios. El 22% (16 de 73) de los hombres y el 43% (30 de 69) de las mujeres de 18 a 29 años de edad tenían dos o más afecciones crónicas prevenibles. De los participantes con obesidad abdominal, el 48% (147 de 303) tenía hipertensión y el 35% (111 de 313) diabetes. El 37% (54 de 147) de los casos de hipertensión y el 26% (29 of 111) de los de diabetes en estos participantes no habían sido diagnosticados.

Figura 2. Porcentajes de la muestra con afecciones crónicas (obesidad, diabetes, hipertensión, dislipidemia) por sexo y edad en una población de las Naciones Originarias de Canadá. [También disponible una versión tabular de esta figura .]

Hipertensión no diagnosticada

En general, el 22% (72 de 337) de los participantes del estudio tenía hipertensión no diagnosticada. Comparamos la magnitud de la comorbilidad en los participantes con hipertensión de diagnóstico reciente y dos grupos: 1) participantes que no eran hipertensos y 2) participantes con un diagnóstico previo de hipertensión (Tabla 3). Aquellos con hipertensión de diagnóstico reciente tenían una probabilidad significativamente mayor de sufrir más afecciones crónicas que los normotensos. Sin embargo, no encontramos diferencias significativas en la magnitud de la comorbilidad entre aquellos con un diagnóstico reciente de hipertensión y los que habían recibido un diagnóstico previo. En términos de resultados de salud, la probabilidad ajustada de microalbuminuria en personas con hipertensión de diagnóstico reciente era casi dos veces mayor que en las personas que no sufrían de hipertensión. La probabilidad ajustada de microalbuminuria en personas con hipertensión diagnosticada previamente fue casi 5 veces mayor que en las personas que tenían hipertensión.

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Discusión

La prevalencia de obesidad en la población del estudio es una de las más altas que se reportan en una comunidad canadiense de las Naciones Originarias en una reserva (6,7) y es considerablemente mayor que en la población general de Canadá (4) y en las poblaciones de indígenas que no viven en reservas (4,15), según los estudios que han utilizado datos autorreportados (4,6) o mediciones directas (15). La alta prevalencia de obesidad en la población del estudio es preocupante, dado el papel etiológico de la obesidad en la diabetes, las enfermedades cardiacas, los accidentes cerebrovasculares y algunos cánceres. La prevalencia de diabetes que encontramos es una de las más altas que se reportan en las poblaciones de las Naciones Originarias de Canadá (6,7,16).

Un hallazgo preocupante es la alta prevalencia de obesidad en los adultos jóvenes, especialmente mujeres en edad reproductiva. Existe una relación bien documentada entre obesidad materna y diabetes gestacional, diabetes tipo 2, nacimientos con problemas médicos y obesidad y diabetes tipo 2 en los hijos de las mujeres afectadas (17-20). Por lo tanto, la prevalencia de obesidad en esta población joven del estudio amerita intervenciones. Estos hallazgos son importantes por dos razones: 1) los participantes contrajeron afecciones crónicas desde una edad joven y 2) una gran proporción de participantes obesos presentaba diabetes e hipertensión no diagnosticadas.

Los resultados de la regresión logística confirmaron las asociaciones establecidas entre obesidad y niveles de lipidemia, hipertensión, resistencia a la insulina y factores sociodemográficos en la población del estudio. Los análisis de regresión por sexo no incluyeron lípidos en la evaluación de la obesidad abdominal en las mujeres. Tenemos dos posibles razones para esto. En primer lugar, la prevalencia de obesidad abdominal fue alta en las mujeres de todos los grupos etarios pero esto no ocurrió con los niveles anormales de lípidos. Estas diferencias por edad pueden haber parecido mínimas porque nuestro resultado (obesidad) se observó en todos los grupos etarios. En segundo lugar, las investigaciones anteriores muestran diferencias significativas por sexo en la relación entre adiposidad y lipidemia (21). Debido a que sí se registraron niveles anormales de lípidos en las mujeres, es necesario realizar más análisis de los resultados del estudio.

Encontramos una alta prevalencia de enfermedades concurrentes incluso en los grupos etarios más jóvenes. El Estudio sobre diabetes y afecciones relacionadas en los indígenas de zonas urbanas de la región de Darwin (DRUID) también encontró un alto número de enfermedades cardiovasculares concurrentes en los aborígenes australianos y la cifra de enfermedades concurrentes aumentaba con la edad (22). Una gran proporción de participantes del estudio tenía diabetes e hipertensión no diagnosticadas, pese a la fuerte correlación establecida entre la obesidad y la diabetes, la dislipidemia y la hipertensión (23) (no pudimos determinar la magnitud de la dislipidemia no diagnosticada en los participantes del estudio porque no les pedimos que indicaran sus niveles lipídicos anormales). En un estudio anterior, los factores de riesgo para no medirse la presión arterial incluían ser hombre, no haberse casado nunca, no tener un médico fijo, ser joven y pertenecer a un grupo indígena o a otra minoría étnica (24). En nuestro estudio, la probabilidad de no recibir un diagnóstico de hipertensión era más alta en los hombres (OR, 3.27; IC de 95%, 1.74-6.10; P < .01) y los participantes más jóvenes (OR, 1.04; IC de 95% , 1.01-1.07; P < .001).

En nuestro estudio, la hipertensión no diagnosticada no era benigna. La magnitud de la comorbidad en los participantes con hipertensión de diagnóstico reciente fue similar que en aquellos con hipertensión previamente diagnosticada. Además, el riesgo de microalbuminuria fue significativamente más alto en participantes con hipertensión de diagnóstico que en los que no tenían hipertensión, pero no varió significativamente entre los que tenían un diagnóstico reciente de hipertensión y aquellos con un diagnóstico previo. Esto parece indicar que la hipertensión de diagnóstico reciente en los participantes estaba presente desde hacía algún tiempo. La asociación entre hipertensión y los resultados en la salud como ECV y accidentes cerebrovasculares amerita pruebas de detección constantes por parte de prestadores de servicios médicos, especialmente en poblaciones de alto riesgo. Cabe la posibilidad de que a algunos participantes del grupo de “diagnóstico reciente” su médico les haya dicho que tenían hipertensión, pero tal vez no lo recordaban o no lo entendieron. Sin embargo, ninguno estaba usando medicamentos contra la hipertensión, por lo que probablemente no habían recibido un diagnóstico antes de nuestro estudio.

El presente estudio está sujeto a limitaciones. Primero, nuestra muestra se basó en voluntarios y por tal motivo puede que no sea representativa de la comunidad en general o de otras comunidades de las Naciones Originarias de Canadá. Los estudios de detección con participantes voluntarios puede que atraigan principalmente a personas sanas que tengan mucho interés en informarse sobre su salud, lo que puede causar una subestimación en la cifra de enfermedades. Por otra parte, un estudio de detección puede atraer a personas que ya tienen problemas de salud y que están buscando asistencia médica adicional, lo que puede resultar en una sobreestimación de la prevalencia de enfermedades en una población. No creemos que nuestra muestra esté sobrerrepresentada por alguno de estos grupos debido a que hubo una inclusión igualitaria de hombres y mujeres y a que la distribución por edad era acorde a la población que reunía los requisitos (10). Otro indicativo de que la prevalencia de enfermedades en la comunidad no estaba sobreestimada es que solo la mitad de los miembros de la comunidad que se sabía que tenían diabetes participó en el estudio. Ninguna de las 15 personas con enfermedad renal terminal participó en el estudio y solo participaron 3 de los 10 miembros de la comunidad que habían sufrido amputaciones (10). La prevalencia de enfermedades crónicas y de factores de riesgo que reportamos no difiere sustancialmente de las investigaciones anteriores.

Una segunda limitación es el uso de pruebas de glucosa en ayunas en lugar de pruebas de tolerancia a la glucosa. De haberse realizado pruebas 2-h de tolerancia a la glucosa, se habrían identificado más personas con diabetes. Sin embargo, nuestro protocolo es aceptable para la investigación epidemiológica. Una tercera limitación es que no validamos con prestadores de servicios médicos las mediciones autorreportadas de hipertensión y diabetes, así que podríamos haber subestimado la prevalencia autorreportada y por tanto, sobreestimado el número de casos no diagnosticados. Sin embargo, anteriormente reportamos una falta de adherencia a los estándares de atención médica en esta comunidad con relación al examen de los pies en personas con diabetes (10), de manera que puede ser que a los participantes no se les hayan realizado pruebas de diabetes y de hipertensión aunque se las hayan prescrito. Finalmente, el estudio es transversal, por lo que no se puede inferir la secuencia temporal de los eventos.

La prevalencia de obesidad en esta población es una de las más altas reportadas en las poblaciones de las Naciones Originarias de Canadá, particularmente en mujeres en edad reproductiva. La magnitud de las enfermedades concurrentes de la obesidad en esta población es alta incluso en los adultos jóvenes, y las mujeres de casi todas las edades tienen una tasa de comorbidad significativamente mayor que los hombres. Una proporción considerable de participantes tiene hipertensión no diagnosticada que puede haber estado presente desde hace tiempo, dadas las asociaciones significativas con otras enfermedades crónicas y con la microalbuminuria. La prevalencia de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y renales en esta población puede predecir una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares y renales. Además, dada la influencia de la obesidad materna y la diabetes en la salud de los hijos, podría sobrevenir un incremento en los casos de obesidad infantil y diabetes tipo 2 en la comunidad.

Sin embargo, el aumento de la prevalencia de obesidad y las afecciones relacionadas con la misma no es algo inevitable. Se están llevando a cabo muchas actividades de prevención. En primer lugar, se realiza una investigación en la comunidad orientada a prevenir la diabetes gestacional a través del control del peso en el embarazo mediante la dieta y el ejercicio. En segundo lugar, la comunidad opera un gimnasio que cuenta con buenos equipos e instructores. En tercer lugar, los gimnasios ofrecen clases sobre dieta, ejercicio y bienestar. Cuarto, el gimnasio organiza grupos de caminatas para jóvenes y adultos. Y en quinto lugar, se están llevando a cabo programas de actividades para adultos jóvenes en entornos extraescolares. Sin embargo, dado el demostrado efecto de la obesidad en la salud, se requiere de una vigilancia continua de las enfermedades crónicas y los factores de riesgo, al igual que más iniciativas de fomento de la salud y educación en salud. Continuamos trabajando con la comunidad para desarrollar y evaluar actividades de prevención primaria y secundaria.

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Agradecimientos

Queremos agradecer a los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR) y al Instituto de Investigación en Salud de Manitoba por su aporte financiero a este proyecto. La doctora Riediger es beneficiaria de una beca de graduado doctoral del CIHR de Canadá. También extendemos nuestro agradecimiento a Mary Cheang, por su asistencia estadística. Finalmente, agradecemos a la comunidad del estudio, el personal y los líderes por su participación y dedicación continua.

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Datos sobre el autor

Autor responsable de la correspondencia: Sharon G. Bruce, PhD, University of Manitoba, Department of Community Health Sciences, S113 Medical Services Bldg, 750 Bannatyne Ave, Winnipeg, MB Canada R3E 0W3. Teléfono: 204-975-7745. Correo electrónico: brucesg@cc.umanitoba.ca.

Afiliaciones de los autores: Natalie D. Riediger, James M. Zacharias, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá; T. Kue Young, Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá.

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