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Volumen 6: Nº 3, julio 2009
Cita sugerida para este artículo: Wallach JB, Rey MJ. Análisis socioeconómico de la obesidad y la diabetes en la Ciudad de Nueva York. Prev Chronic Dis 2009;6(3):A108.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2009/
jul/08_0215_es.htm. Visitado [fecha].
REVISIÓN PARITARIA
La mayoría de las mediciones indica que el estado de salud de los residentes de la Ciudad de Nueva York está mejorando; sin embargo, las epidemias gemelas de la obesidad y la diabetes empeoran año a año (1).
— Comisionado de Salud de la Ciudad de Nueva York, Dr. Thomas R. Frieden, MPH
Las crecientes tasas de obesidad en los Estados Unidos le han cambiado la cara a la diabetes mellitus, convirtiéndola en una verdadera epidemia de diabetes tipo 2. Si bien en el pasado el tipo de diabetes más frecuente era la tipo 1, en la actualidad más del 90% de los casos son tipo 2 (2). Entre 1991 y 2001, la obesidad creció un 74% (2) en el país; a su vez, la prevalencia de diabetes tipo 2 aumentó un 61% durante el mismo período (3). Los investigadores han calculado que cada kilogramo extra de masa corporal aumenta el riesgo de desarrollar diabetes en un 4,5% (4). De hecho, dada la creciente cantidad de niños que desarrollan la enfermedad, ya no es posible referirse a la diabetes tipo 2 como "de comienzo en la edad adulta". Debido a la epidemia de obesidad, más del 7,8% de los adultos estadounidenses sufren hoy en día de diabetes (4). El problema es particularmente grave en la Ciudad de Nueva York, a pesar de su reputación como una ciudad de peatones con buen estado físico. En la última década, la prevalencia de la diabetes en los neoyorquinos se ha duplicado hasta alcanzar el 12,5%, lo cual refleja las crecientes tasas de obesidad de la ciudad (5). De hecho, la diabetes no controlada es la principal causa de ceguera, enfermedad renal en etapa terminal y amputación de extremidades inferiores no debida a traumatismo, en los adultos de Nueva York (6).
Las consecuencias somáticas de la diabetes –incluido un riesgo mucho más elevado de desarrollar enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, ceguera, insuficiencia renal y amputaciones– son de público conocimiento y están bien documentadas. Ahora los investigadores también están estudiando sus efectos devastadores para la salud mental, ya que los neoyorquinos con diabetes son 1,9 veces más propensos a sufrir de depresión, ansiedad y otros trastornos psicológicos que los residentes sin diabetes (6).
Según el Comisionado de Salud de la Ciudad de Nueva York, Dr. Thomas R. Frieden, Máster en Salud Pública: "De todas las enfermedades que sufren los neoyorquinos, la diabetes y el VIH presentan las disparidades más importantes en términos de raza y clase social" (1). De hecho, en los Estados Unidos las personas más pobres siempre son más propensas a tener obesidad debido a factores como hábitos alimenticios poco saludables (los alimentos saludables tienden a ser más caros) y la falta de tiempo para hacer ejercicio. Por lo tanto, esta población no sólo es más propensa a tener obesidad sino también diabetes tipo 2, siguiendo un patrón previsible en el cual la pobreza lleva a la obesidad y, a su vez, la obesidad lleva a la diabetes tipo 2. Además, las personas más pobres son más propensas a tener enfermedades graves y no controladas debido a la falta de acceso a una atención médica adecuada y a educación sobre la salud; los chequeos regulares y el autocontrol de las enfermedades por parte del paciente reducen la mortalidad y la morbilidad relacionadas con la diabetes. En la Ciudad de Nueva York existen grandes disparidades en cuanto a los ingresos, y las zonas más pobres (que incluyen el sur del Bronx, el norte de Manhattan y la frontera Brooklyn-Queens) tienen los niveles de obesidad y de diabetes más altos (Figura 1).
Figura 1. Mapas de la Ciudad de Nueva York donde se muestran los porcentajes de residentes que viven en situación de pobreza y las muertes por diabetes cada 100.000 habitantes, por distrito municipal y barrio.
Mapa a la izquierda: Los porcentajes están ajustados por edad. Fuente: Censo de los Estados Unidos 2000/ Departamento de Planificación Urbana de la Ciudad de Nueva York
Mapa a la derecha: Tasas ajustadas por edad. Fuente: Oficina de Estadísticas Vitales. Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York, 2002; Censo de los Estados Unidos 2000/ Departamento de Planificación Urbana de la Ciudad de Nueva York
[También se encuentra disponible una descripción de esta imagen en formato texto.]
Una de las características de la epidemia de diabesidad, y que contribuye a empeorar la situación, es el componente étnico de la ciudad, independientemente de las disparidades en los ingresos familiares. La Ciudad de Nueva York tiene una gran diversidad racial: aproximadamente 35% blancos, 25% negros, 27% hispanos, 10% asiáticos y 3% de razas mixtas u otras etnias, según los datos de 2003 (7). Si bien la prevalencia de diabetes en el total de la población adulta es del 12,5%, la prevalencia más alta se observa en los asiáticos (16,0%), seguidos de los negros (14,3%), los hispanos (12,3%) y los blancos (10,8%). Estas estimaciones incluyen casos no diagnosticados (5). Los datos demográficos, económicos y raciales indican que los blancos son los menos propensos a vivir en un hogar con ingresos inferiores a $25.000 (27%), seguidos de los asiáticos (32%), los negros (42%) y los hispanos (46%) (7). No obstante, incluso en los hogares con ingresos similares, los blancos tienen, casi invariablemente, tasas más bajas de obesidad y, por lo tanto, de diabetes que los negros y los hispanos (Figuras 2 y 3).
Figura 2. Porcentaje de residentes de la Ciudad de Nueva York obesos y sus ingresos familiares, por grupo racial/étnico.
Los porcentajes están ajustados por edad.
Fuente: Encuesta de Salud Comunitaria de la Ciudad de Nueva York, 2002. La obesidad se definió como un índice de masa corporal >30 kg/m2, calculado a partir de la altura y el peso de los encuestados. No se pudo obtener información completa sobre los ingresos de los hogares asiáticos.
[Esta imagen también se encuentra disponible en forma de tabla.]
Figura 3. Porcentaje de residentes de la Ciudad de Nueva York con diabetes y sus ingresos familiares, por grupo racial/étnico.
Los porcentajes están ajustados por edad.
Fuente: Encuesta de Salud Comunitaria de la Ciudad de Nueva York, 2002.
Se preguntó a los encuestados: ¿Alguna vez algún médico le dijo que tenía diabetes?
No se pudo obtener información completa sobre el ingreso de los hogares asiáticos.
[Esta imagen también se encuentra disponible en forma de tabla.]
El desarrollo de la diabesidad suele seguir un patrón previsible según el cual los grupos con menores ingresos son los más propensos a tener obesidad y, por lo tanto, a desarrollar diabetes. Sin embargo, en el caso de los hispanos de la Ciudad de Nueva York, la tendencia presenta una llamativa forma de U. A diferencia de los blancos y los negros, la franja de hispanos con mayores ingresos (≥$50.000) tiene una tasa más alta tanto de obesidad como de diabetes que la franja de ingresos medios ($25.000-$49.999). Esta tendencia se observa incluso a pesar de que las tasas de actividad física de todos los grupos étnicos aumentan, invariablemente, al aumentar los ingresos del hogar (7). Para arrojar luz sobre este fenómeno es necesario realizar investigaciones adicionales sobre los aspectos socioeconómicos, en particular en lo que respecta a los hábitos alimenticios del 26% de los hogares hispanos que integran la franja más adinerada (7).
Los asiáticos de la Ciudad de Nueva York también se desvían del patrón pobreza-obesidad-diabetes tipo 2 cuando se comparan sus tasas de obesidad y diabetes con las de otros grupos étnicos. Los hogares asiáticos tienen ingresos levemente por debajo de los blancos, y sólo el 5% de los adultos asiáticos tiene obesidad (porcentaje muy por debajo del de cualquier otra etnia) y el 24%, sobrepeso (8). Sin embargo, los asiáticos tienen la prevalencia de diabetes en adultos más alta (16%) (5). Esta discrepancia probablemente pueda explicarse a través de la etiología genética. Un importante estudio realizado recientemente demostró que, tras ajustar por edad e IMC, las mujeres negras eran un 34%, las hispanas un 86% y las asiáticas un 126% más propensas a tener diabetes que las mujeres blancas (9). Incluso teniendo en cuenta su bajo IMC, las asiáticas continúan siendo las más propensas a desarrollar diabetes tipo 2.
Los funcionarios de la salud están cada vez más alarmados por las altas tasas de obesidad y diabetes. En 2002, el gobierno municipal creó el Programa de Prevención y Control de la Diabetes con el objetivo de prevenir nuevos casos de diabetes, disminuir las complicaciones asociadas a la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los residentes que la padecen. Su plan oficial de 5 puntos consistía en educación e información para pacientes, profesionales y comunidades; vigilancia y evaluación; defensa; prevención primaria de la obesidad y la diabetes; e intervenciones específicamente dirigidas a los jóvenes en situación de riesgo.
La Encuesta de Salud y Nutrición de la Ciudad de Nueva York de 2004 reveló que más de la mitad de los adultos diabéticos de la ciudad tenían niveles de hemoglobina A1c superiores al 7%, lo cual indica un incumplimiento de las medidas de autocuidado recomendadas (5). En 2006, la Ciudad de Nueva York inició el Programa de Registro de la A1C para llevar un control de los niveles de glucosa en la sangre de los residentes con diabetes. Este programa solicitaba a los laboratorios que informaran directamente al Departamento de Salud sobre los niveles de hemoglobina A1c de los diabéticos. A su vez, los funcionarios de la salud analizaban los datos para supervisar la calidad de la atención recibida y el alcance de la epidemia en los diversos barrios. También se está planificando intervenir directamente en el tratamiento de los pacientes individuales. Actualmente se está probando un programa en el sur del Bronx, a través del cual se solicita a los funcionarios municipales que alerten a los médicos sobre los pacientes que no están controlando adecuadamente sus niveles de glucosa. Los funcionarios también contactan personalmente a estos pacientes y les recuerdan las posibles consecuencias de dicho incumplimiento sobre su salud. De hecho, esta es la primera vez que un gobierno estadounidense hace un seguimiento de pacientes con una enfermedad crónica no contagiosa.
El gobierno municipal también está implementando normas más rigurosas en los 22.000 restaurantes de la Ciudad de Nueva York para impulsarlos a que sirvan comidas más saludables. En una iniciativa que se dio a conocer en todo el país, en julio de 2007 el gobierno de la Ciudad de Nueva York estableció que el contenido de grasas artificiales, o grasas "trans", no podía superar los 0,5 g por porción, y fijó julio de 2008 como fecha límite para dejar de usar este ingrediente por completo. McDonald’s y Burger King, las cadenas de restaurantes más grandes de la ciudad, reemplazaron las grasas trans por aceites menos perjudiciales, como aceite de soja, maíz y canola no hidrogenado y, gradualmente, están implementando este cambio en todo el país. Filadelfia, Pensilvania; San Francisco, California; el condado de Albany, Nueva York; y muchos otros gobiernos han seguido la iniciativa de la Ciudad de Nueva York o están considerando poner en vigor una prohibición similar.
En febrero de 2006, el gobierno de la ciudad también creó la Iniciativa sobre Diabetes Gestacional para identificar y educar a las madres que desarrollaban diabetes gestacional. Diversos estudios han demostrado que aproximadamente el 50% de estas mujeres desarrollarán diabetes en un lapso de 6 años, en particular si son y permanecen obesas (11). Este programa utiliza los registros de nacimiento para identificar a las madres que desarrollaron diabetes gestacional y enviarles información donde se describen los riesgos potenciales para la salud y cómo reconocer los síntomas de la diabetes. También se envía una carta a decenas de miles de proveedores de servicios médicos recordándoles que hablen con sus pacientes sobre los riesgos de la diabetes gestacional, que les hagan los análisis pertinentes antes y después del parto y que les recomienden introducir cambios en el estilo de vida para gozar de una mejor salud.
En general, a pesar de las disparidades socioeconómicas que existen en la epidemia de la diabesidad, las iniciativas del gobierno municipal han estado dirigidas a toda la población de la ciudad. Para aumentar la eficiencia y la efectividad de estas iniciativas, la Ciudad de Nueva York debería comenzar a implementar programas de prevención primaria y secundaria dirigidas a las poblaciones con mayor riesgo.
Un estudio reciente en el que participaron 2681 estudiantes de escuela primaria de la Ciudad de Nueva York reveló que el 24% tenía obesidad y otro 19% sobrepeso (12). Existen grandes diferencias en la prevalencia de diabetes según los diversos grupos étnicos, y según el sexo en los hispanos. Los varones hispanos tienen tasas de obesidad significativamente más altas que las niñas (36% vs. 26%) (Figura 4) (12). Esta situación se agrava aún más debido a que los escolares de origen hispano, que constituyen el 40% del estudiantado, son los que presentan el aumento más rápido en las tasas de obesidad (12). Estos hallazgos muestran la importancia de realizar intervenciones focalizadas mediante programas educativos que promuevan una alimentación saludable y actividad física en escuelas predominantemente hispanas. De no ser así, es probable que en los próximos años la tasa de obesidad del 31% en los escolares hispanos provoque un aumento aún mayor de la prevalencia de diabetes en los hispanos adultos, que ya se eleva al 12,3% (5,7).
Figura 4. Prevalencia (con intervalos de confianza del 95%) de obesidad en niños de escuelas públicas primarias de la Ciudad de Nueva York, por sexo y raza/etnia, 2003
Fuente: Thorpe LE, List DG, Marx T, May L, Helgerson SD, Frieden TR. Childhood obesity in New York City elementary school students. [Obesidad infantil en estudiantes de escuela primaria de la Ciudad de Nueva York] Am J Public Health 2004;94(9):1496-1500.
[Esta imagen también se encuentra disponible en forma de tabla.]
Si se tienen en cuenta las tasas relativamente bajas de obesidad (5%) y sobrepeso (24%) en los adultos asiáticos de la Ciudad de Nueva York, resulta sorprendente la alta prevalencia de diabetes en esta población. Esto se debe probablemente a una mayor susceptibilidad genética, independientemente del IMC. Por este motivo, los asiáticos deben ser conscientes de su susceptibilidad y estar más atentos a mantener un peso saludable y a controlar sus niveles de glucosa, incluso si no tienen sobrepeso.
Debería prestarse especial atención a la educación de los escolares de origen asiático sobre este tema. Actualmente, en la Ciudad de Nueva York existe correlación entre una tasa de obesidad adulta del 5% en los asiáticos y una tasa de diabetes del 16%. Dado que aproximadamente el 15% de los escolares de origen asiático son obesos (3 veces la tasa de obesidad adulta actual), se espera que la tasa de diabetes en los adultos asiáticos aumente en el futuro.
El gobierno de la Ciudad de Nueva York se ha convertido, sin lugar a dudas, en el gobierno municipal más activo del país a la hora de implementar políticas administrativas para combatir el desarrollo y el avance de la diabetes. Muchas de estas políticas, en particular la de eliminar las grasas trans artificiales de los restaurantes, han ocupado los titulares en todo el país y han sido imitadas por otras ciudades. Sin embargo, la diabetes en la ciudad sigue siendo muy variable según el grupo socioeconómico. Es por esta razón que deberían diseñarse iniciativas para intervenir en los segmentos demográficos con mayor riesgo a fin de combatir de manera más eficiente y efectiva el único gran problema de salud que se agrava en la ciudad.
Autor para correspondencia: Jonathan B. Wallach, New York University, Medical Center School of Medicine, 545 First Ave, Ste 2H, New York, NY 10016. Teléfono: 973-477-4989. Correo electrónico: Wallach.Jonathan@gmail.com.
Afiliaciones del autor: Mariano J. Rey, Universidad de Nueva York, Escuela de Medicina, Nueva York.
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The findings and conclusions in this report are those of the authors and do not necessarily represent the official position of the Centers for Disease Control and Prevention.
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