Volumen 6: Nº 3, julio 2009

INVESTIGACIÓN ORIGINAL
El hábito de mirar televisión y el hábito de comer bocadillos en niños de cuarto y octavo grado de Texas

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Amanda M. Vader, MPH; Scott T. Walters, PhD; T. Robert Harris, PhD; Deanna M. Hoelscher, PhD, RD, LD, CNS

Cita sugerida para este artículo: Vader AM, Walters ST, Harris TR, Hoelscher DM. El hábito de mirar televisión y el hábito de comer bocadillos en niños de cuarto y octavo grado de Texas. Prev Chronic Dis 2009;6(3):A89. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2009/
jul/08_0122_es.htm. Visitado [fecha].

REVISIÓN PARITARIA

Resumen

Introducción
El sobrepeso en los niños y adolescentes es un problema grave de salud. Si bien el hábito de comer bocadillos (definidos como alimentos o bebidas ingeridos fuera del horario de las comidas) y el de mirar televisión se han asociado con el sobrepeso infantil, hasta el momento no se ha realizado un análisis exhaustivo de las relaciones entre ambos en una población multiétnica. El objetivo de este estudio era examinar las relaciones entre el hábito de mirar televisión entre semana, la ingesta de bocadillos, el consumo de alimentos publicitados en la televisión y el sobrepeso, en una muestra multiétnica de niños de cuarto y octavo grado de Texas.

Métodos
Este estudio es un análisis secundario de los datos extraídos de la Encuesta Escolar sobre Actividad Física y Nutrición, un instrumento validado que utiliza mediciones objetivas del peso y la altura de los niños participantes. A fin de recabar datos representativos de los niños de las escuelas públicas de Texas, se ponderó la muestra de 11.594 niños de cuarto y octavo grado. Los niños se dividieron en categorías de acuerdo a lo manifestado por ellos mismos sobre la cantidad de horas pasadas frente al televisor, la ingesta de bocadillos y el consumo de alimentos publicitados en la televisión. Se utilizó un modelo de regresión logística múltiple para analizar las diferencias por grado en la prevalencia de sobrepeso para cada categoría.

Resultados
Se observó una asociación positiva entre el hábito de mirar de televisión, la frecuencia con que se comen bocadillos y el consumo de alimentos publicitados en la televisión. En general, tanto el mayor consumo de bocadillos como el de alimentos publicitados en televisión se asoció con una probabilidad menor de sobrepeso, independientemente de la cantidad de horas pasadas frente al televisor.

Conclusión
Los resultados sugieren que, en una población multiétnica, las relaciones entre el hábito de mirar televisión y el de comer bocadillos entre semana son complejas. Cuando estos comportamientos se suman, el sobrepeso puede estar más relacionado con la cantidad de bocadillos que se ingieren que con la cantidad de horas pasadas frente al televisor. Para determinar con más exactitud esta relación es necesario realizar investigaciones adicionales, especialmente en lo que respecta a los niños de origen hispano.

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Introducción

Actualmente, los niños de los Estados Unidos se enfrentan a lo que suele entenderse como una epidemia del sobrepeso. La prevalencia de sobrepeso aumentó visiblemente en las últimas décadas y se ha mantenido alta en los últimos años (1,2). Entre los diversos factores que se conjeturan como posibles causas del sobrepeso infantil, se encuentran los hábitos alimenticios y el hábito de mirar televisión, los cuales tienen un rol complejo en el problema del sobrepeso. La ingesta de bocadillos, un hábito común en los niños estadounidenses, puede llevar a que se ingieran demasiadas calorías y contribuir así al sobrepeso. Si bien la evidencia arrojada por estudios transversales y longitudinales se inclina hacia la existencia de una relación entre la ingesta de bocadillos y el sobrepeso infantil (3,4), dos estudios longitudinales prospectivos concluyeron que no existía relación alguna (5,6). El aumento de las actividades sedentarias, como mirar televisión, jugar videojuegos y navegar en Internet, también ha sido otra de las causas citadas. Diversos estudios transversales y longitudinales han analizado la relación entre el hábito de mirar televisión y el sobrepeso, y muchos de ellos han observado una asociación positiva (7,8). Un meta-análisis observó un pequeño efecto entre mirar televisión y los valores de grasa corporal en los niños (9). La relación entre ambos era significativa, pero los autores concluyeron que no era posible explicar el sobrepeso únicamente a partir del hábito de mirar televisión.

Como toda actividad sedentaria, mirar televisión podría disminuir el gasto de energía de un niño, ya que podría estar reemplazando otras actividades más enérgicas (10). También podría contribuir a un mayor consumo de calorías, puesto que el hábito de mirar televisión y el hábito de comer bocadillos suelen ir de la mano. Un estudio longitudinal de niñas pequeñas (edad al inicio, 5 años) arrojó una correlación positiva entre el hábito de mirar televisión y el hábito de comer bocadillos al mismo tiempo (r = 0,33 para niñas de familias con sobrepeso y r = 0,29 para niñas de familias sin sobrepeso) (4). Otros estudios mostraron que existe una asociación positiva entre mirar televisión e ingerir bocadillos con alto contenido calórico (5), dulces y bebidas energéticas (11), y una mayor ingesta de calorías en general (12).

Los niños no sólo tienden a comer bocadillos mientras miran televisión sino que sus opciones alimenticias suelen verse afectadas por los comerciales y los programas que ven en la televisión (13). La Fundación de la Familia Kaiser (14) informó que la mitad de los comerciales que salen al aire durante los programas infantiles publicitan alimentos, y que éstos, en su mayoría, son ricos en grasa, aceite o azúcar (15,16). Los efectos de la publicidad en los hábitos de los niños pueden observarse a nivel ecológico. Los datos de 10 países arrojaron una asociación positiva entre la prevalencia de sobrepeso infantil y la cantidad de comerciales sobre alimentos con alto contenido calórico dirigidos a los niños (17).

Si bien muchos estudios han analizado la asociación entre el hábito de mirar televisión y el de comer bocadillos en los niños, pocos se han realizado en una población multiétnica que incluyera una cantidad sustancial de niños hispanos. El objetivo de este estudio, entonces, era examinar las relaciones entre las horas pasadas frente al televisor, la ingesta de bocadillos y el sobrepeso en una muestra multiétnica y representativa de niños de escuela primaria y media del estado de Texas.

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Métodos

Este estudio utilizó los datos de los estudiantes de cuarto y octavo grado que participaron en la Encuesta Escolar sobre Actividad Física y Nutrición (SPAN, por sus siglas en inglés) en los años escolares 2000-2001 y 2001-2002 (18). La SPAN se desarrolló como un sistema de vigilancia para observar los cambios en el índice de masa corporal (IMC) de una muestra representativa de estudiantes de Texas. Se eligió un grado escolar en particular para representar cada etapa del desarrollo: 4º grado para la escuela primaria, 8º grado para la escuela media y 11º grado para la escuela secundaria. El diseño y el marco de la muestra, ya descritos en otra oportunidad (18), abarcaron 439 distritos escolares, que equivalían al 91,5% de los estudiantes de escuelas públicas de Texas inscritos en 4º, 8º y 11º grado. (Los datos correspondientes a los estudiantes de 11º grado no se abordan en este artículo.)

La SPAN fue aprobada por el Comité de Revisión Institucional (IRB) del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, en Houston, el IRB del Departamento de Salud de Texas y por los distritos escolares participantes. Los padres o tutores de los niños participantes firmaron un formulario de consentimiento informado, y los niños también debían dar su asentimiento antes de proceder a tomar las medidas.

Recolección de datos

Se midió la altura y el peso de los estudiantes de acuerdo a un protocolo estándar (18). El IMC se calculó a partir del peso y la altura y se definió como el peso en kilogramos dividido entre la altura en metros cuadrados. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) definen la obesidad infantil como un IMC igual o mayor al percentil 95 para la edad y el sexo, el sobrepeso como un IMC igual o mayor al percentil 85 pero menor al percentil 95, y el peso normal como un IMC menor al percentil 85 pero mayor al percentil 5 (www.cdc.gov/growthcharts/).

El cuestionario SPAN evaluó la información demográfica; los datos sobre conductas, actitudes y conocimientos vinculados a la alimentación; y los datos sobre actividad física brindados por los propios encuestados. Los cuestionarios se administraron de martes a viernes para que las respuestas a las preguntas sobre el día anterior reflejaran los hábitos correspondientes a días entre semana. En comparación con otros instrumentos similares para evaluar hábitos alimenticios, se observó que la confiabilidad y la validez del cuestionario SPAN eran aceptables para estudiantes tanto de primaria como de secundaria (19-21).

Los hábitos de mirar televisión, de comer bocadillos y de hacer actividad física (utilizada como covariable) de forma diaria, se determinaron a partir de preguntas únicas. El consumo diario de los alimentos más publicitados en televisión durante los programas infantiles (en adelante, alimentos publicitados en televisión) se evaluó mediante 5 preguntas que medían el consumo de jugos artificiales, bebidas deportivas y otras bebidas con sabor a fruta; gaseosas; postres helados; rollos dulces, donas, galletitas, brownies, tartas y tortas; y chocolates (15). La suma de las respuestas a estas 5 preguntas permitió calcular un puntaje para la frecuencia del consumo de alimentos publicitados en televisión. Las preguntas, así como una lista de posibles respuestas, se enumeran en el Apéndice.

Análisis de datos

Para analizar los datos utilizamos el programa Stata 9.0 (StataCorp, College Station, Texas). El uso de Stata permite compensar el diseño de muestreo estratificado, ponderado y por conglomerados al probar las hipótesis y calcular los intervalos de confianza (IC).

Para cada sexo y grado escolar se calculó la frecuencia ponderada del hábito de mirar televisión, de la ingesta de bocadillos y del consumo de los alimentos publicitados en televisión. Para cada grado también calculamos las razones de posibilidades (odds ratio, RP) con intervalos de confianza del 95%, a fin de demostrar si el sobrepeso era más frecuente cuando los valores de cada una de las variables independientes (mirar televisión, ingerir bocadillos y consumir alimentos publicitados en televisión) eran más altos. Las RP se ajustaron por sexo, raza y etnia, y nivel de actividad física.

Para examinar las relaciones entre el hábito de mirar televisión, de ingerir bocadillos y de consumir alimentos publicitados en televisión, dividimos cada una de las 3 variables en dos: mirar televisión: 0-2 horas de televisión por día vs. 3 ó más horas por día; ingerir bocadillos entre comidas: 0-1 bocadillo por día vs. 2 ó más bocadillos por día; consumo de alimentos publicitados en televisión: 0-3 alimentos publicitados en televisión por día vs. 4 ó más alimentos publicitados en televisión por día.

Las diferencias en la prevalencia de sobrepeso de acuerdo a las horas frente al televisor y a la ingesta de bocadillos se analizaron mediante un modelo de regresión logística múltiple. Para ello, primero construimos una tipología de las variables "mirar televisión" e "ingerir bocadillos" para clasificar a cada niño en una de las siguientes categorías: 1) 0-2 horas de televisión por día y 0-1 bocadillo por día (poca televisión/pocos bocadillos); 2) 0-2 horas de televisión por día y 2 ó más bocadillos por día (poca televisión/muchos bocadillos); 3) 3 ó más horas de televisión por día y 0-1 bocadillo por día (mucha televisión/pocos bocadillos); ó 4) 3 ó más horas de televisión por día y 2 ó más bocadillos por día (mucha televisión/muchos bocadillos). Hicimos un análisis de regresión por separado para cada grado, utilizando el sexo, la raza/etnia y el nivel de actividad física como covariables. Calculamos las razones de posibilidades ajustadas para poder comparar la prevalencia de sobrepeso en 3 de las categorías (poca televisión/muchos bocadillos; mucha televisión/pocos bocadillos; y mucha televisión/muchos bocadillos) con la prevalencia de sobrepeso resultante en la categoría poca televisión/pocos bocadillos. Utilizamos un modelo de regresión logística múltiple similar para analizar las diferencias en la prevalencia de sobrepeso según las horas pasadas frente al televisor y el consumo de alimentos publicitados en televisión.

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Resultados

La muestra no ponderada estaba integrada por 6235 estudiantes de cuarto grado y 5359 estudiantes de octavo grado. En la Tabla 1 se muestran las distribuciones (ponderadas) por edad, sexo, raza/etnia, y las categorías de IMC por grado escolar.

En la Tabla 2 también se presenta la frecuencia del hábito de mirar televisión, de ingerir bocadillos y de consumir alimentos publicitados en televisión. Los tres comportamientos eran comunes en los participantes de la SPAN, y la distribución era similar entre los varones y las niñas del mismo grado. Entre los grados, la tendencia general fue que una mayor cantidad de estudiantes de cuarto grado informaron tener estos comportamientos con menor frecuencia, mientras una mayor cantidad de estudiantes de octavo grado informó altas frecuencias para los tres comportamientos. Por ejemplo, sólo el 1,8% de las niñas y el 1,2% de lo varones de octavo grado informaron no mirar televisión todos los días, mientras que el 21,5% de las niñas y el 15,5% de los varones de cuarto grado no miraban televisión en absoluto (Tabla 2).

Relación entre el hábito de mirar televisión y el consumo de bocadillos

Los estudiantes de cuarto grado que comían 2 ó más bocadillos por día eran 77% más propensos a mirar 3 ó más horas de televisión por día que aquellos que comían 1 ó menos bocadillos por día. Los estudiantes de octavo grado que comían 2 ó más bocadillos por día eran 44% más propensos a mirar 3 ó más horas de televisión por día que aquellos que comían 1 bocadillo por día o ninguno. Los estudiantes que comían 4 ó más alimentos publicitados en televisión por día tenían más probabilidades de mirar 3 ó más horas de televisión por día que aquellos que comían 3 ó menos alimentos publicitados en televisión. Además, tanto los estudiantes de cuarto como los de octavo grado que comían 2 ó más bocadillos por día eran más propensos a comer también 4 ó más alimentos publicitados en televisión por día que aquellos que comían 1 bocadillo por día o ninguno.

Prevalencia de sobrepeso según el hábito de mirar televisión y el consumo de bocadillos

Los estudiantes de octavo grado que miraban televisión 1 ó 2 horas por día eran más propensos a tener sobrepeso que aquellos que miraban menos de 1 hora diaria (Tabla 3). No observamos ninguna relación significativa entre el hecho de mirar televisión y el sobrepeso en los estudiantes de cuarto grado. Los niños de ambos grados que comían 2 bocadillos por día y 3 ó más bocadillos por día eran menos propensos a tener sobrepeso que aquellos que no comían ninguno. Los estudiantes de cuarto grado que comían 1 bocadillo por día eran 44% menos propensos a tener sobrepeso que aquellos que no comían ninguno. Los estudiantes de octavo grado que comían 2 ó 3, y 4 ó más alimentos publicitados en televisión por día eran menos propensos a tener sobrepeso que aquellos que no comían alimentos publicitados en televisión o comían 1 por día. No observamos ninguna diferencia en la probabilidad de tener sobrepeso de acuerdo al consumo de alimentos publicitados en televisión en los estudiantes de cuarto grado (Tabla 3).

Los estudiantes de cuarto grado que miraban poca televisión y comían muchos bocadillos eran 45% menos propensos a tener sobrepeso que aquellos que miraban poca televisión y comían pocos bocadillos (Tabla 4). Los estudiantes de octavo grado que miraban poca televisión y comían muchos bocadillos por día, y aquellos que miraban mucha televisión y comían muchos bocadillos por día, también eran menos propensos a tener sobrepeso que aquellos que miraban poca televisión y comían pocos bocadillos.

Los estudiantes de octavo grado que miraban poca televisión y comían muchos alimentos publicitados en televisión por día, y aquellos que miraban mucha televisión y comían muchos alimentos publicitados en televisión por día, también eran menos propensos a tener sobrepeso que los integrantes del grupo de referencia (Tabla 4).

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Discusión

En una población multiétnica de estudiantes de Texas, la frecuencia en la ingesta de bocadillos y el consumo de alimentos publicitados en televisión se asoció de forma positiva con el hábito de mirar televisión. En general, mirar más televisión se asoció con un sobrepeso mayor, si bien esta relación fue significativa sólo en los estudiantes de octavo grado que miraban 1 a 2 horas de televisión por día. Por el contrario, el hecho de comer bocadillos y alimentos publicitados en televisión no se asoció de forma tan directa con el sobrepeso. Además, comer varios bocadillos y alimentos publicitados en televisión por día se asoció con una probabilidad menor de tener sobrepeso, independientemente de la cantidad de horas de televisión que se miraran, relación que fue más evidente en los estudiantes de octavo grado.

Las tasas de horas pasadas frente al televisor en los participantes de la SPAN fueron similares a las observadas en otros estudios (10,12). Al igual que en estudios anteriores (7,8), observamos una asociación positiva entre el hábito de mirar televisión y el sobrepeso infantil, si bien otros estudios encontraron una asociación débil o nula (9,10). Estos resultados tan misceláneos pueden deberse a las diferentes formas que se utilizaron para medir el hábito de mirar televisión (entre semana, fines de semana o ambos). La SPAN sólo recabó datos sobre los días entre semana y no se midieron las horas pasadas frente al televisor durante los fines de semana, lo que puede haber afectado los resultados. La frecuencia en la ingesta de bocadillos que se observó en los participantes de la SPAN fue similar a la publicada por otros investigadores; la mayoría de los participantes informó ingerir al menos un bocadillo por día (22,23). Al igual que en un estudio anterior (6), observamos que los bocadillos se asocian con un riesgo menor de sobrepeso. Comer bocadillos no es, en sí mismo, un hábito poco saludable. De hecho, la Asociación Americana de Dietética recomienda que los niños coman de 2 a 3 bocadillos saludables por día (24). Los participantes de le encuesta que informaron consumir muchos bocadillos al día, pueden haber comido pequeñas porciones o alimentos sanos, o incluso comer menos en las comidas principales. Conocer el tipo de alimentos, el tamaño de las porciones y la ingesta total de calorías diarias podría brindarnos más información sobre el papel de los bocadillos en el sobrepeso.

Según lo informado por los participantes, la tasa de consumo de alimentos publicitados en televisión fue similar a la observada en estudios anteriores (12). La variable "alimentos publicitados en televisión" se diferenciaba de la variable "bocadillos" en que la primera se refería a ciertos alimentos específicos. Un bocadillo puede ser saludable o no, mientras que los alimentos publicitados en televisión eran, en su mayoría, poco saludables. Para nuestra sorpresa, la tendencia observada en los niños de Texas mostró que un mayor consumo de los alimentos poco saludables publicitados en televisión se asociaba con un riesgo menor de sobrepeso, si bien esta relación sólo fue significativa en los estudiantes de octavo grado que comían 2 ó 3, y 4 ó más alimentos publicitados en televisión por día.

Relación entre el hábito de mirar televisión y el consumo de bocadillos

Mirar televisión se asoció de forma positiva con el hábito de comer bocadillos tanto en los estudiantes de cuarto como en los de octavo grado, lo cual confirma los resultados obtenidos en estudios anteriores sobre la relación entre mirar televisión y comer bocadillos (4,5,11). Además, se observó una relación directa entre mirar televisión y consumir los alimentos allí publicitados. A mayor consumo de alimentos publicitados en la televisión, mayor era la cantidad de horas pasadas frente al televisor. Muchos investigadores obtuvieron resultados similares, lo que confirma el poder de los comerciales sobre alimentos (12,13,17,25-27). Si bien la SPAN incluía preguntas sobre el hábito de mirar televisión y el hábito de comer bocadillos, no había ninguna pregunta que vinculara directamente los bocadillos con el hecho mismo de mirar televisión. Por esta razón, no podemos saber si los bocadillos o los alimentos publicitados en televisión se ingerían mientras se miraba televisión o si dicha ingesta era una consecuencia directa de los comerciales.

Prevalencia de sobrepeso según el hábito de mirar televisión y el consumo de bocadillos

Por lo general, los niños que informaron comer más bocadillos por día eran menos propensos a tener sobrepeso que aquellos que comían menos bocadillos al día, independientemente de la cantidad de horas diarias frente al televisor. Un patrón similar se observó entre las horas pasadas frente al televisor y los alimentos allí publicitados. Estos resultados son inesperados si se piensa en el tipo de alimentos, poco saludables, que suelen publicitarse en televisión. Si bien estos análisis se ajustaron por sexo, raza/etnia y nivel de actividad física, no se ajustaron por otros factores que bien podrían asociarse al sobrepeso, tales como la situación socioeconómica, otras actividades sedentarias, la ingesta total de calorías o la calidad de la alimentación en general. La encuesta SPAN se diseñó para examinar los hábitos entre semana, por lo que incluir los hábitos de los fines de semana podría arrojar otros resultados, sobre todo si se tiene en cuenta que la cantidad de comerciales de alimentos dirigidos a los niños es mucho mayor los fines de semana, particularmente los sábados de mañana (28). Si bien nuestros análisis se ajustaron por raza/etnia, los resultados podrían haberse visto afectados por la gran cantidad de participantes hispanos, lo que no fue el caso en otros estudios menos multiétnicos. Por último, la encuesta SPAN tenía una cantidad fija de opciones para cada uno de los comportamientos estudiados (por ejemplo, 3 ó más bocadillos por día). De haberse podido distinguir entre frecuencias más altas (5 bocadillos) y frecuencias intermedias (3 bocadillos), tal vez podríamos haber observado relaciones diferentes.

Puntos fuertes y puntos débiles

El punto fuerte de este estudio es que se basó en una muestra amplia y diversa, representativa de los niños de cuarto y octavo grado de las escuelas públicas de Texas. Antes de utilizar los cuestionarios de la SPAN, se hicieron pruebas para garantizar la confiabilidad y la validez de los mismos (19-21). También se calculó el IMC mediante una medición objetiva del peso y la altura.

El punto débil de este estudio es el uso de datos transversales y de datos informados por los propios participantes en cuanto a raza/etnia y cantidad de horas de televisión y de bocadillos por día. Dado que el estudio era transversal, sólo pudimos observar las relaciones existentes cuando se había administrado el cuestionario. Además, los propios niños fueron quienes informaron sobre la cantidad de horas pasadas frente al televisor, la cantidad de bocadillos que ingerían a diario y su propia raza, lo que podría introducir imprecisiones y sesgos en los datos. Los niños con sobrepeso son más propensos a informar una ingesta de alimentos menor a la real que los niños con peso normal (29,30). Por lo tanto, los niños con sobrepeso que participaron en este estudio pueden haber informado una ingesta menor de ciertos alimentos específicos, tales como bocadillos o alimentos publicitados en televisión, afectando así los resultados. Además, la SPAN evaluó la frecuencia en el consumo de bocadillos, no el tamaño de las porciones, y la cantidad de horas pasadas frente al televisor, no el tipo de programas (por ejemplo, películas, programas educativos o televisión comercial), lo que reduce nuestra capacidad para interpretar el verdadero significado de "2 bocadillos" o de "2 horas de televisión", al no contar con más información sobre ambos comportamientos.

Conclusión

Los estudiantes que participaron en la SPAN, con frecuencia informaron comer bocadillos, consumir los alimentos que suelen publicitarse en televisión y mirar televisión. Los resultados sugieren que las relaciones entre la ingesta de bocadillos y el hábito de mirar televisión entre semana en una población multiétnica, son complejas y que el sobrepeso puede estar más relacionado con la cantidad de bocadillos diarios que con la cantidad de horas pasadas frente al televisor. Para determinar dicha relación con más exactitud sería necesario investigar el tipo de alimentos que los niños ingieren como bocadillos, el tamaño de las porciones, si comen los bocadillos a la vez que se miran televisión, qué tipo de programas miran y la frecuencia con que miran cada uno de ellos, y cómo varían estos hábitos de una raza/etnia a la otra, especialmente en los niños de origen hispano.

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Agradecimientos

La Encuesta Escolar sobre Actividad Física y Nutrición (SPAN) pudo realizarse gracias a los fondos brindados por la Subvención para Proyectos de Innovación (Health Services Innovations Grants) del Departamento de Servicios de Salud de Texas y de la División de Nutrición y Actividad Física de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (subvención U58/CCU619293-01 para la Oficina de Servicios Nutricionales del Departamento de Salud de Texas). También brindó fondos la Fundación Michael y Susan Dell.

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Información sobre los autores

Autor para correspondencia: Deanna M. Hoelscher, PhD, RD, LD, CNS, Michael and Susan Dell Center for Advancement of Healthy Living, University of Texas School of Public Health, Austin Regional Campus, 313 E 12th St, Ste 220, Austin, TX 78701. Teléfono: 512-482-6168. Correo electrónico: Deanna.M.Hoelscher@uth.tmc.edu.

Afiliaciones de los autores: Amanda M. Vader, Scott T. Walters, T. Robert Harris, Universidad de Texas, Escuela de Salud Pública, Dallas, Texas.

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Referencias

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